Pas Photo 3x4

3 Lembar
(ditempel 1)

A. SANTRI

1. Nama Lengkap : .........................................................................................

2. Nama Panggilan : .........................................................................................
3. Tempat, Tanggal Lahir : .........................................................................................
4. Jenjang Pendidikan Formal : SD/MI KULIAH
SMP/MTs UMUM
SMA/K /MA PAKET

5. NISN :
6. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
7. Asal Sekolah : ........................................................................................
8. Alamat Lengkap : ........................................................................................
9. Berkas yang dibawa :
a. Fotocopy Akta Kelahiran (2 Lbr)
b. Fotocopy Kartu Keluarga (2 Lbr)
c. Fotocopy KTP Orang Tua (2 Lbr)
d. Fotocopy Ijazah / SKHU / Bukti Kelulusan / Surat Pindah (jika ada) (2 Lbr)
e. Fotocopy BPJS (3Lbr)

B. ORANG TUA/WALI
1. Nama Orang Tua/Wali : ........................................................................................
2. No. Hp/WA : ........................................................................................
3. Pekerjaan : ........................................................................................
4. Pendapatan Perbulan : ........................................................................................
5. Pendidikan Terakhir : ........................................................................................
6. Alamat : ........................................................................................

SD (Hijau), SMP (Merah), SMA/K(Kuning), Umum/Kuliah/Paket (Oranye)

Tenggarong, ....., ……………………….. 2021

WaliSantri, Pimpinan PPTQ Al-Hurro,

(…………………………..) (Ust. RAHMADI WIRANTANUS, S.Pd.I.,M.Pd)

NIY. 019 1 2282 001
 RINCIAN BIAYA INFAQ
PONDOK PESANTREN TAHFIZH AL HURRO

A. Mondok (Mukim/Asrama) Kategori Mampu

1. Infaq Pendaftaran & Bangunan Santri Baru
a. Infaq Pendaftaran : Rp. 150.000,-
b. Infaq Bangunan : Rp. 1.000.000,-
Total : Rp. 1.150.000,-
2. Infaq Bulanan Kategori Mampu
a. Infaq Wajib SPP Bulanan : Rp. 400.000,-
b. Infaq Bulanan Makan & Akomodasi : Rp. 500.000,-
Total : Rp. 900.000,-
3. Pilihan Infaq Bulanan Kategori Tidak Mampu:
a. Rp. 700.000,- (Setelah wawancara)
b. Rp. 600.000,- (Setelah wawancara)
c. Rp. 500.000,- (Setelah wawancara)
d. Sesui Kamampuan (Setelah wawancara)
4. Baju Seragam
c. Seragam Sekolah Formal :
1) SD/MI ( Seragam Merah Putih, Seragam Pramuka)
2) SMP/MTs (Seragam Biru Putih, Seram Pramuka)
3) SMA/K/MA (Seragam Putih Abu, Seragam Pramuka)
(Seragam Formal Dapat beli sendiri atau dititipkan pembelian melalup Ponpes)
d. Seragam Kepesantrenan : 1) Gamis = Rp. 250.000,-
2) Al-Mamater = Rp. 300.000,-
3) Seragam Olah Raga = Rp. 200.000,-
4) Songkok Hitam Berlogo = Rp. 100.000,-
5) Songkok Putih Berlogo = Rp. 100.000,-
6) Jilbab Syar’i Bordir = Rp. 150.000,-
Total =Rp. 1.100.000,-
 BARANG – BARANG PERLENGKAPAN SANTRI – SANTRIWATI BARU

A. Keperluan Belajar
1. Seragam Sekolah Formal khusus bagi santri yang mengikuti program sekolah formal: adapun seragam
yang diperlukan adalah Menyesuikan dengan Sekolah Formal yang telah resmi bekerjasama dengan
Ponpes Tahfizh Al Hurro.
2. Seragam Kepondokan Sesui di Brosure Lengkap Atribut seragam Kepesantrenan.
* (DisediakanPesantren – Biaya sesui tertera dalam lampiran brosure)
3. Buku tulis, alat tulis dan sepatu pantovel
4. Mushaf, Kitab – kitab penunjang. * (Disediakan Pesantren – Masuk dalam biaya perlengkapan)
B. Peralatan Makan
1. Piringplastik
2. Gelasplastik
3. Sendok
4. Tempatataubotolpenyimpan air minum
C. Peralatan Mandi
1. Tempatsabun
2. Gayung
3. Sabun mandi
4. Pasta gigi
5. Sikatgigi
6. Shampoo
7. Handuk
D. Peralatan MCK
1. Ember
2. Hanger
3. Gayung
4. Sikatcuci
5. Sabuncuci
E. PerlengkapanTidur
1. Kasur Ukuran 1 Orang dan Bantal 1 * (Contoh Lihat di Pesantren)
2. Selimut
3. Sprei
4. Perlengkapan Ibadah
5. Baju takwa / baju kokowarnaputih (putra) Maksimalbawa 4 Stel
6. Pecihitam polos (putra)
7. Sajadah (putra/putri)
8. Al Qur’an KhususTahfizh (putra/putri) * (Contoh Lihat di Pesantren)
9. SarungMaksimalbawa 4 Stel
10. Mukena (putri) Maksimalbawa 4 Stel

F. KebutuhanHarian
1. Baju kemejaMaksimalbawa 4 Stel
2. Baju Kaos (tidakmenunjukkanidentik, golongan, suku, satanisme, zionis) Maksimalbawa 4 Stel
3. Pakaian dalaman
4. Gamis (untukputri) Maksimalbawa 4 Stel
 5. Jilbab
6. Ikat pinggang
7. Sandal
G. Kepramukaan (Khusus yang ikut program sekolah formal)
1. Seragam Pramuka dan Bed 
2. Buku Tulis Pramuka 
3. Kacu, Kolong dan baret (disediakan di koperasi)

H. Yang tidak di perbolehkan untuk dibawa ke Pesantren;

1. Pakaian yang mengandung logo-logo terlarang; misalkan Satanisme, Zionis, Freemason, Partaidsb.
2. Celana Jeans, atau pakaian lainnya yang berbahan Jeans.
3. PeralatanElektronik; Ipod (MP3 Player), Ipad, Handphone, Netbook, Camera Digital dsb. Pada
kondisitertentu, Peralatan Elektronik tersebut diperbolehkan dibawake Pesantren dengan adanya izin
tertulis dari Biro Pengasuhan, misalkan Netbook untuk sarana Kegiatan Kepengurusan, Camera Digital
untuk sarana Kegiatan Jurnalistik, dll.
4. Majalah dan Buku-buku yang tidakEdukatif, Mainan, Play Station, Game Digital.
5. Perhiasanatau Emas dalam bentuk Cincin, Gelang atau Kalung.
6. Uang dalamjumlahbesar, hendaknya di tabungkan di Bank Santri Alhurro. Maksimal santri di perbolehkan
memegang uang cash Rp 20.000. Jika memerlukan uang kembali, bisasewaktu-waktu mengambil di
Tabungan Santri.

Tenggarong, ....., ……………………….. 2022

PimpinanPengasuh PPTQ Al-Hurro,

(Ust. RAHMADI WIRANTANUS, S.Pd.I.,M.Pd)

NIY. 019 1 2282 001