FORMULIR PENDAFTARAN

MURID BARU
MA’HAD ABU DARDA’
TA.2019/2020

Diisi oleh Panitia

MA’HAD ABU DARDA’

Jl. HR. Soebrantas Km 12,5, Kel. Simpang Baru, Panam,
Pekanbaru, Riau Kode Pos. 28293
E-mail : info@abuaddarda.com
Website : www.abuaddarda.com

*) Masukkan Semua Berkas Formulir ke Dalam Map Biru

Form.1
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU
MA’HAD ABU DARDA’ TP. 2019/2020

Nomor : 2 0-1 8

‫ا لسال م عليكم ورحمة هللا وبركا ته‬

Yang bertanda tangan di bawah ini orangtua/wali* dari :

Nama Lengkap Calon Peserta Didik : ……………………………………………………………………..

NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) : ……………………………………………………………………..
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………..
Sekolah Asal : ……………………………………………………………………..
Alamat Sekolah : ..……………………………………………………………………
Alamat Rumah : ..……………………………………………………………………
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………………..
Provinsi : ……………………………………………………………………..
No. Telp/HP : ……………………………………………………………………..
Email : ……………………………………………………………………..
Jumlah Hafalan (sebutkan Juznya) : ………….Juz (……………………………………………………)
Kondisi Hafalan Saat Ini : (Kokoh/ Sedang/ Lemah)*
Prestasi yang diraih di bidang Al Qur’an : ……………………………………………………(diisi jika ada)

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Mudir Ma’had Abu Darda’ untuk dapat menerima anak
kandung/asuh/angkat. *) Kami menjadi Murid Ma’had Abu Darda’.

Untuk bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan pendaftaran sebagai berikut : **)

Data calon peserta didik dan Orangtua/wali (formulir)

Foto copy raport kelas 4 dan 5 / Ijazah (masing-masing 1 lembar)
Foto copy Akte Kelahiran (1 lembar)
Foto copy Kartu Keluarga (1 lembar)
Pas foto ukuran 3x4 (2 lembar )

Pembiayaan yang dipilih :

Normal Beasiswa ** (pilih salah satu program)

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab. Atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

‫و ا لسال م عليكم ورحمة هللا وبركا ته‬

…………………………, …………………….………
Orangtua/Wali* Calon Peserta Didik Baru
Ma’had Abu Darda’

Nama Jelas
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
**) Program Beasiswa untuk Calon Peserta Didik kurang mampu (lampirkan keterangan dari RT/RW)
Form. 2
DATA CALON PESERTA DIDIK BARU
MA’HAD ABU DARDA’ TP. 2019/2020

A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK (diisi selengkapnya dengan huruf balok)

1. Nama a. Lengkap : ............................................................................................
b. Panggilan : ............................................................................................
2. Tempat / Tanggal Lahir : ............................................................................................
3. Anak Ke : ............................................................................................
4. Jumlah Saudara (Calon Murid tidak dihitung): a. Kandung : ..................... orang
b. Tiri : ..................... orang
c. Angkat : ..................... orang

5. Alamat Tempat Tinggal : Jl...………………………………………………………..

: ……………………………………………………………
6. Jarak Tempat Tinggal ke Ma’had Abu Darda : ………… Km
7. Bahasa sehari-hari di lingkungan keluarga :…...………………………………………………………..
8. Keadaan Jasmani
a. Berat badan : ............. Kg
b. Tinggi badan : ............. Cm
c. Gol darah : a / b / ab / o *)
d. Kelainan jasmani / fisik :.............................................................................................
e. Penyakit yang pernah diderita :.............................................................................................
f. Penyakit yang sedang diderita :.............................................................................................
g. Pernah dirawat karena sakit : ……………………………………………………………

B. DATA PRESTASI CALON PESERTA DIDIK

1. Prestasi Umum yang pernah diraih
a. Di sekolah
1) ................................................................................................................. Tahun ………………...
2) …………………….…………………………………………………… Tahun ………………..
b. Di luar sekolah
1) …………………….…………………………………………………… Tahun ……………….
2) …………………………………………………………………………. Tahun ………………
c. Mendapat beasiswa : pernah/belum *)
d. Kalau pernah dari : …………………………....................................................
2. Aktivitas Keagamaan
a. Membaca buku-buku Islam : ............................................................................................
b. Kebiasaan sehari di rumah :
1) Sholat Wajib di Masjid : Sering Kadang-kadang Tdk pernah
2) Membaca Al Qur’an : Sering Kadang-kadang Tdk pernah
3) Amalan Sunnah lainnya
- Sholat Sunnah : Sering Kadang-kadang Tdk pernah
- Puasa Sunnah : Sering Kadang-kadang Tdk pernah
- Sedekah : Sering Kadang-kadang Tdk pernah
- (Dan lain – lain) ........................................................................................................................... ..
c. Belajar Tahsin : (Sendiri/Guru/Orangtua)*
d. Menghafal Qur’an : (Sendiri/Guru/Orangtua)*

C. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Formal

Sekolah Nama Sekolah Dari-sampai (Tahun) Keterangan

TK
SD
Saat Ini

2. Non Formal/Kursus

Jenis Kursus & Lamanya Tempat

D. MINAT, BAKAT & AKTIVITAS AKADEMIK/NON AKADEMIK
1. Yang mendukung/mendorong prestasi dalam menuntut ilmu :
a. Orangtua b. Saudara c. Teman
2. Perhatian Orangtua saya terhadap kegiatan belajar Al Qur’an sehari-hari :
a. Sangat Mendukung b. Biasa saja c. Tidak Mendukung
3. Aktivitas memanfaatkan waktu diluar sekolah : …………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………………..
4. Hal-hal dari dalam diri saya yang mendukung prestasi dalam belajar Al Qur’an :
………………………………………………………………………………………………………….........
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
5. Hal-hal yang tidak mendukung prestasi saya dalam belajar Al Qur’an :
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………...……….…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
6. Yang meminta saya untuk mendaftar ke Ma’had ini adalah ………………………………………………..
7. Yang saya sukai dari Ma’had ini adalah ……………………………………………………………………
.........................................................................................................................................................................
8. Saya sendiri sebenarnya ingin bersekolah di………………………………………………………………..
9. Menurut orang, saya tergolong (beri tanda x) :
Cerdas Biasa-biasa saja Kurang cerdas
10. Menurut saya sendiri, saya (beri tanda x) :
Cerdas Biasa-biasa saja Kurang cerdas
11. Menurut saya sendiri, saya mampu menghafal 30 Juz dalam waktu yang ditentukan Ma’had :
Mampu Ragu – ragu Tidak Mampu

……………………………, ……………………………………………..
Calon Peserta Didik Baru
Ma’had Abu Darda’

(____________________________)
Nama & Tanda tangan

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
Form. 3
DATA ORANGTUA/WALI CALON PESERTA DIDIK
MA’HAD ABU DARDA’ TP. 2019/2020

A. KETERANGAN ORANGTUA/WALI CALON PESERTA DIDIK

No Data Ayah/Wali *) Ibu

1 Nama Lengkap

2 Tempat/Tanggal Lahir

3 Pendidikan Terakhir

4 Alamat Rumah/ Telp

5 E-mail

6 No. HP

7 Pekerjaan sekarang

8 Penghasilan Rp. /bulan Rp. /bulan

Alamat tempat bekerja

9 (lengkap dan jelas nama
perusahaan )

10 Asal Daerah (suku bangsa)

11 Bahasa sehari-hari

Lancar dengan Tajwid Lancar dengan Tajwid

Lancar tanpa tajwid Lancar tanpa Tajwid
Kemampuan membaca Al Biasa Biasa
12
Qur’an Terbata Terbata
Belum dapat membaca Belum dapat membaca

Aktivitas organisasi Islam /

13 Majelis Ta’lim / Mesjid
Buku / Majalah / Surat kabar
14
/ Tabloid Islam yang dibaca
Pernah Belajar Tahsin
15
(Dimana)
Hafalan Qur’an
16
(Sebutkan Surat/Juz)
B. KETERANGAN TAMBAHAN
1. Apa yang melatar belakangi Bapak/Ibu memilih Ma’had Abu Darda’?
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………...……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………...……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

2. Apa yang Bapak/Ibu harapkan dari pendidikan di Ma’had Abu Darda’?

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………...……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………...……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Orangtua /Wali *) Calon Peserta Didik Baru

Ma’had Abu Darda’

(__________________________)
Nama Jelas
Form. 4

SURAT PERNYATAAN
Bismillahirrahmaanirrahim
Assalamu ‘alaikum wa Rahmatullahi wa Barakatuh

Yang bertanda tangan di bawah ini Orangtua/Wali*) calon peserta didik baru :

Nama Lengkap : _________________________________________________________________

Alamat : _________________________________________________________________
Nama Calon Peserta Didik : _________________________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa kami akan menerima dengan ikhlas dan tidak akan mengajukan pertanyaan dan
gugatan mengenai keputusan hasil seleksi masuk Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) Ma’had Abu
Darda’Tahun Pelajaran 2019/2020.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Wassalamu ‘alaikum wa Rahmatullahi wa Barakatuh

……………………, ..……….…………………………………
Orangtua /Wali *) Calon Peserta Didik Baru
Ma’had Abu Darda’

Materai 6000

(_____________________________)
Nama Jelas

*) Coret yang tidak perlu