(SMD)
I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :
Alamat :
Tanggal Wawancara :
II. DATAKELUARGA
1. Nama KK :
………………………………........................................................
2. Umur :
…………………….................................................................
3. Jenis Kelamin :L/P
4.
Pendidikan : ...............................................................
..................................
5.
Pekerjaan : ...............................................................
...................................
6.Anggota keluarga
: ..................................................................................................
• DAN DAFTAR PERTANYAAN SESUAI MASALAH YG
ADA DI DESA
Selanjutnya Kader Desa siaga
yang melakukan Survey Mawas
Diri dg Sasaran 85 Rumah Tangga
sesuai instrumen SMD
SEKIAN DAN TERIMAKASIH