1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/ KOTA .......................................

KUESIONER SKRINING KEPUTUSAN PELEPASAN PASUNG

Yang melakukan wawancara :

Pendamping Pengisian Kuisioner
Tanggal Pengambilan Data :
Waktu Pengambilan Data :

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama :
2. NIK :
3. Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Riwayat Pengobatan :
6. Cara pemasungan
:
(sebutkan)
7. Inisiator Pemasungan
8 Alasan dipasung :
9. Frekuensi di pasung
:
(terus menerus atau situasional)
10. Jenis obat gangguan jiwa yang
:
diminum oleh pasien
11. Keteraturan Minum obat
gangguan jiwa :

12. Alamat Lengkap :

13 Nomor Telpon Keluarga/ Aparat

:
Desa/ Kelurahan
14 Asal/ Nama Puskesmas :
 2

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/ KOTA....................................

KUISIONER SKRINING KEPUTUSAN PELEPASAN PASUNG

Petunjuk Pengisian :
Berikan ceklist (√) pada kolom jawaban sesuai dengan keadaan yang terjadi di lapangan

A. TANDA DAN GEJALA

Jawaban
Tanda Dan Gejala Yang
No
muncul Tidak Pernah Kadang-kadang Sering Selalu
(Nilai 1) (Nilai 2) (Nilai 3) (Nilai 4)

1 Marah-marah

2 Bicara dan tertawa sendiri

3 Mengancam orang lain

4 Memukul orang lain

5 Merusak barang-barang

6 Ingin bunuh diri

7 Berkeliaran (ngluyur)

Total Skore Bagian A …………. x 1 ........... x 2 .............. x 3 .......... x 4

Keterangan Penilaian

Tidak Pernah Tidak pernah mengalami dalam 1 bulan terakhir

Pernah mengalami dalam sebulan terakhir sebanyak 1-2 kali

Kadang-kadang
dalam seminggu dengan waktu yang tidak berurutan

Pernah mengalami dalam sebulan terakhir selama berturut-

Sering
turut 3-4 hari dalam seminggu

Selalu Mengalami setiap hari dan sepanjang waktu

B. KESIAPAN PASIEN

Jawaban
No Kondisi Pasien
Ya (Nilai 1) Tidak (Nilai 2)

1 Mengkonsumsi obat gangguan jiwa secara rutin

2 Memiliki “key person”/ orang yg disegani oleh pasien

3 Tidak mengalami penyakit fisik yang menimbulkan

kondisi kegawatan seperti gangguan pernapasan,
perdarahan atau penyakit fisik yang mengancam
kehidupan

4 Mendapatkan kunjungan rutin 1 minggu sekali untuk

mendapatkan terapi non psikofarmaka oleh petugas
kesehatan puskesmas
Total Skore Bagian B ………. x 1 ……… x 2
 3

C. KESIAPAN KELUARGA

Jawaban
No Kondisi Keluarga
Ya (Nilai 1) Tidak (Nilai 2)

Memiliki keluarga yang berusia dewasa berusia antara

1
18-65 tahun

Keluarga sehat fisik, mental serta mampu memberikan

2
bantuan kepada pasien dalam perawatan sehari-hari

3 Memiliki tempat tinggal untuk pasien

Memiliki pengetahuan tentang perawatan pasien

4
gangguan jiwa secara benar

Total Skore Bagian C ……… x 1 ........ x 2

PENILAIAN

1. Keputusan Pelepasan Pasung Berbasis Masyarakat atau Rujukan

Nilai Akhir = Total Score Bagian A + Total Score Bagian B
Rekomendasi Nilai
a) Nilai Akhir > 26  indikasi rujuk
b) Nilai kurang dari < 26  indikasi berbasis masyarakat

2. Keputusan Pemberian Pendidikan kesehatan Keluarga

Rekomendasi Nilai
a) NIlai Akhir C > 4  indikasi pendidikan kesehatan jiwa dan pendampingan keluarga
b) Nilai Akhir C < 5  indikasi pendidikan kesehatan jiwa

3. Pertimbangan /alasan : (diisi jika kesimpulan dirujuk tapi tidak mau dirujuk)

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

4. Tambahkan keterangan penolakan :

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

Kesimpulan :
a. Berbasis Masyarakat

b. Berbasis Rujuk