A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama :
2. NIK :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Riwayat Pengobatan :
6. Jenis Pemasungan yang penah
:
dilakukan (sebutkan)
7. Inisiator Pemasungan
8 Alasan dipasung :
9. Frekuensi di pasung
:
(terus menerus atau situasional)
10. Jenis obat gangguan jiwa yang
:
diminum oleh pasien
11. Keteraturan Minum obat
gangguan jiwa :
Petunjuk Pengisian :
Berikan ceklist (√) pada kolom jawaban sesuai dengan keadaan yang terjadi di lapangan
1 Marah-marah
5 Merusak barang-barang
7 Berkeliaran (ngluyur)
B. KESIAPAN PASIEN
Jawaban
No Kondisi Pasien
Ya (Nilai 1) Tidak (Nilai 2)
C. KESIAPAN KELUARGA
Jawaban
No Kondisi Keluarga
Ya (Nilai 1) Tidak (Nilai 2)
PENILAIAN
1. Keputusan Hasil Monitoring dan Evaluasi Pasca Pelepasan Pasung
Nilai Akhir = Total Score Bagian A + Total Score Bagian B
Rekomendasi Nilai
a) Nilai Akhir > 26 Kondisi pasien indikasi perlu dirujuk
b) Nilai kurang dari < 26 indikasi Kondisi pasien stabil dan penanganan tetap berbasis
masyarakat
3. Pertimbangan /alasan : (diisi jika kesimpulan pasca pasung perlu dirujuk tapi tidak mau
dirujuk)
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Kesimpulan :
a. Kondisi Pasien Tetap Stabil dan Perawatan Berbasis Masyarakat