STIKes Sismadi

Jl. Warakas Raya

Tanjung Priok – Jakarta Utara
NAMA : Hermansyah
NIM : 20017
PRODI : D3 Keperawatan

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN DASAR

Tanggal Masuk : 12 – 07 – 2022 Jam 09.00

Ruang / Kelas : 106 / 2 Bed no 3
No. Register : 644301
Diagnosa Medis : STT Punggung

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. FV
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 31 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SLTA
Bahasa Yang Digunakan : Bahasa Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Enim no.7.F RT003/002 Sungai Bambu Tanjung Priok
Kota Adm. Jakarta Utara DKI Jakarta
…
Sumber Biaya : Pribadi / Perusahaan / Lain - lain : ……………………………
Sumber Informasi : Pasien / Keluarga

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Alasan masuk Rumah Sakit : Pasien mengatakan nyeri benjolan di punggung kanan
…………………………………………………………………………………………
b. Keluhan Utama : Tumor di punggung kanan
…………………………………………………………………………………………
c. Kronologis Keluhan
 Faktor Pencetus : Tidak diketahui
 Timbulnya Keluhan : ( ) mendadak ( √ ) bertahap
 Lamanya : 8 bulan
 Upaya Mengatasi : tidak ada

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Riwayat Imunisasi (Hepatitis)
Tidak tahu

b. Riwayat Alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan)

Tidak ada
c. Riwayat Kecelakaan
Tidak ada
d. Riwayat dirawat di Rumah Sakit (kapan, alasan dan berapa lama)
Belum pernah
……………………………………………………………………………………………
e. Riwayat Pemakaian Obat
Belum ada
…………………………………………………………………………………………

3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan)

 (Penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang menjadi faktor resiko)

GENOGRAM 3 Generasi pasien

? 71 ?

?
?

42 33

35 39 ? ?

14 10

Ket : = Laki-laki

= Perempuan

= Klien

= Meninggal

? = Tidak diketahui

= Garis Perkawinan

= Garis Keturunan

= Garis Serumah
4. Riwayat Psikososial & Spiritual
a. Adakah orang yang terdekat dengan pasien : Suami
…………………………………………………………………………………………
b. Interaksi dalam keluarga
 Pola Komunikasi : Normal pada umumnya
 Pembuat Keputusan : Suami
 Kegiatan Kemasyarakatan : Bergaul
c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : Pasien tidak dapat bekerja sehingga mem-
pengaruhi pendapatan keluarga, tidak ada yang mengurus rumah dan anak
……………………………………………………………………………………………
d. Masalah yang mempengaruhi pasien : tidak menjawab
…………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
e. Mekanisme Koping terhadap stress
( ) Pemecahan Masalah ( ) Minum Obat
( √ ) Makanan ( ) Cari Pertolongan
( √ ) Tidur ( ) Lain – lain (Misal : Marah, Diam)
Sebutkan ………………………………………….
………………………………………….

f. Persepsi Pasien terhadap penyakitnya

 Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Pekerjaan dan anak
………………………………………………………………………………………
 Harapan setelah menjalani perawatan : Sembuh dan bisa beraktifitas kembali
………………………………………………………………………………………
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : Diam dan kurang nafsu makan
……………………………………………………………………………………………..

g. Tugas Perkembangan Menurut Usia saat ini : ( √ ) menikah

( √ ) bekerja
h. Sistem Nilai Kepercayaan
 Nilai – nilai yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada
……………………………………………………………………………………………..
 Aktivitas agama / kepercayaan yang dilakukan : Berdoa
……………………………………………………………………………………………..

5. Kondisi Lingkungan Rumah

(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini)
Lingkungan bersih
……………………………………………………………………………………………………
6. Pola Kebiasaan Sehari – hari sebelum sakit
a. Pola Nutrisi
 Frekuensi makan : 3 x / hari
 Nafsu makan : ( √ )Baik
( )Tidak nafsu makan (alasan : mual, muntah, sariawan)
 Jenis makanan di rumah : Masakan rumahan seperti nasi, sayur dan lauk pauk, mie
instan.
……………………………………………………………………………………………..
 Makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan
( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Bila ada, sebutkan : ………………………………………………………………
 Kebiasaan sebelum makan : Cuci tangan dan berdoa

b. Pola Eliminasi
1) BAK
 Frekuensi : 6 ~ 7 x / hari
 Warna : Kuning jernih
 Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Tidak ada
………………………………………………………………………………………….
 2) BAB
 Frekuensi : 1~2 x / hari
 Waktu : ( √ )Pagi ( ) Siang ( ) Malam
( )Tidak tentu
 Warna : Kuning
 Bau : Khas
 Konsistensi : Lunak
 Keluhan : Tidak ada
 Penggunaan Laxatif / Pencahar : ………………………………………………..

c. Pola Personal Hygiene

1) Mandi
 Frekuensi : 2 x / hari
 Sabun : ( √ )Ya ( ) Tidak

2) Oral Hygiene
 Frekuensi : 2 x / hari
 Waktu : ( √ )Pagi ( ) Sore ( √ ) Setelah makan

3) Cuci Rambut
 Frekuensi : 4 x / minggu
 Shampoo : ( √ )Ya ( ) Tidak

d. Pola Istirahat dan Tidur

 Lama tidur : 7 jam / hari
 Tidur siang : ( )Ya ( √ ) Tidak
 Kebiasaan sebelum tidur / pengantar tidur : Main handphone
 Keluhan / masalah : ( )Sulit tidur
( )Sering / mudah terbangun
( )Merasa tidak puas setelah bangun tidur

e. Pola aktivitas dan latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan: Di depan komputer
 Waktu bekerja : ( √ )Pagi ( ) Siang ( ) Malam
 Olah Raga : ( √ )Ya ( ) Tidak

Jenisnya : Jogging

Frekuensi : 1 x / minggu

 Kegiatan waktu luang : Istirahat, nonton TV, main handphone

 Keluhan dalam beraktivitas : Tidak ada
( ) Pergerakan tubuh ( ) Mandi
( ) Mengenakan Pakaian ( ) Bersolek
( ) Sesak nafas setelah aktivitas

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

1) Merokok : ( )Ya ( √ ) Tidak
 Frekuensi : ………………………………………………………………..
 Jumlah : ………………………………………………………………..
 Lama pemakaian : ………………………………………………………………..

2) Minuman keras : ( )Ya ( √ ) Tidak

 Frekuensi : ………………………………………………………………..
 Jumlah : ………………………………………………………………..
 Lama pemakaian : ………………………………………………………………..
 3) Ketergantungan obat : ( )Ya ( √ ) Tidak
 Jenis : ………………………………………………………………..
 Frekuensi : ………………………………………………………………..
 Lama pamakaian : ………………………………………………………………..
 Alasan / keluhan : ………………………………………………………………..

C. PENGKAJIAN FISIK

1. Sistem Penglihatan
 Posisi mata : (√ ) Simetris ( ) Asimetris
 Kelopak mata : (√ ) Normal ( ) Ptosis
 Gerakan : (√ ) Normal ( ) Abnormal
 Pergerakan bola mata : (√ ) Normal ( ) Abnormal
 Konjungtiva : (√ ) Normal / Merah ( ) Anemis
( ) Sangat Merah
 Sklera : (√ ) Ikterik ( ) Anikterik
 Pupil : (√ ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
 Otot – otot mata : (√ ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( ) Berada di atas
 Fungsi penglihatan : (√ ) Baik ( ) Kabur ( ) Dua bentuk / diplopia

 Tanda – tanda radang : Tidak ada

………………………………………………………………..
 Pemakaian kaca mata : Tidak
 Pemakaian lensa kontak : ………………………………………………………………..

2. Sistem Pendengaran
 Daun telinga : ( √ ) Normal / tidak sakit saat digerakkan
( ) Sakit saat digerakkan
 Karakteristik serumen (konsistensi, bau) : Tidak ada
………………………………………………………………………………………………...
 Kondisi telinga : ( √ ) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
 Cairan dari telinga : ( √ ) Tidak ada ( ) Darah ( ) Nanah
 Perasaan penuh dalam telinga : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Tinnitus : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Fungsi pendengaran : ( √ ) Normal ( ) Kurang ( )
Tuli
 Pemakaian alat bantu : ( ) Ya ( √ ) Tidak

3. Sistem Pernafasan
 Jalan nafas : ( √ ) Bersih, Sumbatan ( ) Sputum ( ) Lendir
( ) Darah ( ) Lidah
 Pernafasan : ( ) Sesak (√ ) Tidak sesak
( ) Dengan aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
 Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Frekuensi : 21 x / menit
 Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Kedalaman : ( ) Dalam (√ ) Dangkal
 Batuk : ( ) Ya (√ ) Tidak
( ) Produktif ( ) Non Produktif
 Sputum : ( √ ) Putih ( ) Kuning ( ) Hijau
 Konsistensi : ( ) Kental (√ ) Encer
 Terdapat darah : ( ) Ya (√ ) Tidak
  Suara nafas : ( √ ) Normal ( ) Ronkhi ( ) Wheezing
( ) Rales

4. Sistem Kardiovaskuler
a) Sirkulasi Peripher
 Nadi 82 x / menit : Irama (√ ) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut ( ) Lemah ( ) Kuat
 Tekanan darah : 115/89 mmHg
 Distensi vena jugularis :
Kanan : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Kiri : ( √ ) Ya ( ) Tidak

5. Hematologi
 Hb 10,6 gram / dl Ht 32 vol% Leukosit 6.40 ribu / ul
Eritrosit - juta / ul Trombosit 305 ribu / ul
 Mengeluh kesakitan : ( ) Ya ( √ ) Tidak

6. Sistem Saraf Pusat

 Tingkat kesadaran : ( √ ) Compos Mentis ( ) Apatis ( ) Samnolen
( ) Soporokoma ( ) Koma

7. Sistem Pencernaan
 Muntah : isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
( ) Coklat ( ) Kuning ( ) Hitam
 Mual : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Nafsu makan : (√ ) Baik ( ) Kurang ( )
Meningkat
 Nyeri daerah perut : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Rasa penuh di perut : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Kebiasaan BAB : 2 x / hari
 Bising usus : 7 x / menit
 Diare : Lamanya ……………………. Frekuensi ……………………. x/hari
 Gejala yang mengikuti : ( ) Mual ( ) Muntah
( ) Nyeri abdomen ( ) Cramp perut
( ) Anoreksia ( ) Demam
( ) Rasa Lelah ( ) Penurunan berat badan
 Warna feses : ( √ ) Kuning ( ) Coklat ( ) Hitam
( ) Putih seperti cucian beras ( ) Dempul
 Konsistensi feses : ( ) Berdarah ( ) Terdapat Lendir
( √ ) Tidak ada kelainan
 Konstipasi : Lamanya ……………….. hari
 Hepar : ( ) Teraba ( ) Tak teraba
( ) Membesar / Mengecil ( ) Tak ada kelainan
 Abdomen : ( √ ) Baik ( ) Lembek
( ) Kembung ( ) Ascites

8. Sistem Perkemihan
Perubahan pola berkemih : ( ) Retensi ( ) Urgenci ( )
Resistensi
( ) Tidak lampias ( ) Nocturia
BAK : Pola rutin 6 ~ 7 x / hari ( √ ) Terkontrol ( ) Tidak
Jumlah : +/- 1.000 cc / 24 jam
Warna : ( √ ) Kuning jernih ( ) Kuning kental / coklat

9. Sistem Kekebalan Tubuh

 Suhu 36,2 oC
 BB sebelum sakit 72 kg
 BB sesudah sakit 70 kg
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi
LED 22 mm/jam Hb 10,6 g/dl Leukosit 6.40 10³/µ Trombosit 305 10³/µL
Hematokrit 32% GDS 100 mg/dl

Rongent Thorax
Foto thorax
Cor : dalam batas normal
Pulmo : tidak tampak infiltrat pada kedua paru
Kedua sinus dan diafragma normal
Kesan : Thorax foto normal

E. PENATALAKSANAAN (TERAPI OBAT)

- Infusn RL 1500 / 24jam

- Injeksi Caftrioxum 2 x 1
- Injeksi Ranitidin 2 x 1
- Injeksi ketorolac 3 x 1

Data Fokus
Data Subyektif Data Obyektif
Pasien mengatakan nyeri setelah TTV pasien
operasi TD: 115/89 mmHg
P: nyeri timbul saat bergerak Nadi: 84 x/menit
Q: nyeri ditusuk- tusuk Suhu: 36,2 °c
R: nyeri di punggung sebelah kanan RR: 21 x/menit
S: skala nyeri 5 Sat O2: 99%
T: nyeri timbul 3 jam setelah operasi pasien tampak gelisah
Pasien mengatakan sulit tidur pasien tampak meringis
Pasien mengatakan cemas nyeri berkurang jika istirahat
ADL pasien dibantu suami nyeri bertambah jika bergerak
skala nyeri : 5
ADL pasien dibantu suami

F. Analisa Data

No. Data Masalah Etiologi

1 D/S Nyeri post op Trauma jaringan
Pasien mengatakan nyeri tindakan operasi
pada punggung kanan
 setelah operasi.
Pasien mengatakan nyeri
saat beraktifitas
Pasien mengatakan sulit
tidur
Pasien mengatakan
cemas

2
D/O
TTV pasien
TD: 115/89 mmHg
Nadi: 84 x/menit
RR: 21 x/menit
Suhu: 36,2 °c
SatO2: 99%
Pasien tampak gelisah
Pasien tampak meringis
Pasien bersikap protektif
Tipe nyeri sedang
Skala nyeri 5

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

No Diagnosa Keperawatan (P&E) Tanggal Tanggal Nama
 Ditemukan Teratasi Jelas
1 Gangguan rasa nyaman nyeri 12/ 07/ 13/ 07 Hermansy
ah
berhubungan dengan proses 2022 /2022
penyakitnya

Gangguan mobiltas fisik

2
berhubungan dengan proses
12/ 07/ 13/ 07/
penyakitnya 2022
2022

H. PERENCANAAN KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Diagnosa
Tujuan dan Paraf &
Tgl. No. Keperawatan Rencana Tindakan
Kriteria Hasil Nama Jelas
(PES)
1 Gangguan T/ Setelah Observasi TTV Hermans
yah
 12/ 07/ rasa dilakukan Ganti cairan infus
2022 nyaman tindakan Kaji skala nyeri
nyeri keperawatan Menganjurkan
berhubunga selama 1x24 pasien untuk
n dengan jam diharapkan rileksasi
proses rasa nyeri
penyakitny berkurang
a
K/H Rasa
nyeri
berkurang
Skala nyeri 2

I. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )

Tgl./ No. Paraf dan
Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas
13/ 07/ 1 Observasi TTV pasien Hermansy
TD: 110/80 mmHg Nadi: 76 x/menit ah
 2022 RR: 21 x/menit
Suhu: 36,0°c SatO2: 99%
Jam 07:3
Kaji skala nyeri
2 Skala nyeri 2

3 Memberikan pasien posisi nyaman ( semi fowler)

J. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN ) DALAM 24 JAM

No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan
DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
1 13/ 07/ 2022 S- Pasien mengatakan sudah tidak nyeri Hermansy
 O- Pasien tampak tenang ah
TTV
Jam 13:10
TD: 110/80 mmHg Nadi: 76 x/menit
RR: 21 x/menit Suhu: 36,0°c
SatO2: 99 %

Skala nyeri 2

A- Masalah teratasi

P- Dihentikan