RUJUKAN KONSELING RUJUKAN KONSELING RUJUKAN KONSELING

UPT PUSKESMAS KARANGANYAR UPT PUSKESMAS KARANGANYAR UPT PUSKESMAS KARANGANYAR

1. Nama : 1. Nama : 1. Nama :

2. Umur : 2. Umur : 2. Umur :
3. Alamat : 3. Alamat : 3. Alamat :
4. Rujuk ke, Penyakit : 4. Rujuk ke, Penyakit : 4. Rujuk ke, Penyakit :
a. Klinik Sanitasi : a. Klinik Sanitasi : a. Klinik Sanitasi :
1. DIARE 1. DIARE 1. DIARE
2. ISPA 2. ISPA 2. ISPA
3. KULIT 3. KULIT 3. KULIT
4. DBD 4. DBD 4. DBD
5. TB PARU 5. TB PARU 5. TB PARU
b. Klinik PTM : b. Klinik PTM : b. Klinik PTM :
1. Hipertensi 1. Hipertensi 1. Hipertensi
2. Jantung 2. Jantung 2. Jantung
3. DM 3. DM 3. DM
4. Lain-lain ………............................. 4. Lain-lain ………............................. 4. Lain-lain ……….............................
c. Klinik Gizi c. Klinik Gizi c. Klinik Gizi
d. Konseling UKBM/Promkes d. Konseling UKBM/Promkes d. Konseling UKBM/Promkes
Subang, ....................... Subang, ......................... Subang, ..........................
Pemeriksa Pemeriksa Pemeriksa