“KLINIK AMELIA” “KLINIK AMELIA”

Nama Pasien :
Alamat : Nama Pasien :
Tanggal MRS : Alamat :
s/d Tanggal MRS :
s/d
Bahan Habis Pakai
Abocath : Bahan Habis Pakai
Infus set : Abocath :
RL : Infus set :
Spuit : RL :
Alkhohol swab : Spuit :
Alkhohol swab :
Therapy : 1.
: 2. Therapy : 1.
: 3. : 2.
: 4. : 3.
: 5. : 4.
: 6. : 5.
: 6.
Visite dokter/ lain - lain :
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“KLINIK AMELIA” “KLINIK AMELIA”

Nama Pasien : Nama Pasien :

Alamat : Alamat :
Tanggal MRS : Tanggal MRS :
s/d s/d

Bahan Habis Pakai Bahan Habis Pakai

Abocath : Abocath :
Infus set : Infus set :
RL : RL :
Spuit : Spuit :
Alkhohol swab : Alkhohol swab :

Therapy : 1. Therapy : 1.
: 2. : 2.
: 3. : 3.
: 4. : 4.
: 5. : 5.
: 6. : 6.

Visite dokter/ lain - lain : Visite dokter/ lain - lain :

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