Anda di halaman 1dari 1

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Nama Lengkap : Nama Lengkap : Nama Lengkap : Nama Lengkap :


Alamat : Alamat : Alamat : Alamat :

No. HP : No. HP : No. HP : No. HP :


Riwayat Alergi : Riwayat Alergi : Riwayat Alergi : Riwayat Alergi :
Riwayat Penyakit : Riwayat Penyakit : Riwayat Penyakit : Riwayat Penyakit :
(maag/asma/gula/asur/tensi/kolesterol) (maag/asma/gula/asur/tensi/kolesterol) (maag/asma/gula/asur/tensi/kolesterol) (maag/asma/gula/asur/tensi/kolesterol)
Keluhan : Keluhan : Keluhan : Keluhan :

Tensi : AU : Tensi : AU : Tensi : AU : Tensi : AU :


Gula Darah : Kolesterol : Gula Darah : Kolesterol : Gula Darah : Kolesterol : Gula Darah : Kolesterol :

Obat : Obat : Obat : Obat :


1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.
4. 4. 4. 4.
5. 5. 5. 5.

Anda mungkin juga menyukai