FORMAT TIMBANG TERIMA METODE SBAR

(SITUATION, BACKGROUND, ASSESSMENT, RECOMMENDATION)

METODE SHIFT PAGI SHIFT SORE SHIFT MALAM

S (Situation) Nama : Nama : Nama :
Umur : Umur : Umur :
Tgl.masuk : Tgl.masuk : Tgl.masuk :
Lama hari rawat : Lama hari rawat : Lama hari rawat :
Diagnosa.medis : Diagnosa.medis : Diagnosa.medis :
Masalah keperawatan Masalah keperawatan Masalah keperawatan
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.
Klasifikasi pasien : TC PC MC Klasifikasi pasien : TC PC MC Klasifikasi pasien : TC PC MC
B (Background) Intervensi yang telah dilakukan : Intervensi yang telah dilakukan : Intervensi yang telah dilakukan :
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.
Riwayat alergi : Tidak Ya Riwayat alergi : Tidak Ya Riwayat alergi : Tidak Ya
Riwayat pembedahan : Ya Tidak Riwayat pembedahan : Ya Tidak Riwayat pembedahan : Ya Tidak
Pemasangan alat invasivf : Pemasangan alat invasivf : Pemasangan alat invasivf :

Obat-obatan : Obat-obatan : Obat-obatan :

A (Assessment ) Tanda-tanda vital (TTV) : Tanda-tanda vital (TTV) : Tanda-tanda vital (TTV) :
T/D :……….mmHg, Nadi :….. x/menit T/D :……….mmHg, Nadi :….. x/menit T/D :……….mmHg, Nadi :….. x/menit
Suhu :……ºC, Respirasi ;…… x/menit Suhu :……ºC, Respirasi ;…… x/menit Suhu :……ºC, Respirasi ;…… x/menit
Skala nyeri (Pain score) : Skala nyeri (Pain score) : Skala nyeri (Pain score) :

Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat
Resiko Jatuh Anak/Dewasa Resiko Jatuh Anak/Dewasa Resiko Jatuh Anak/Dewasa
 Humpty Dumpty : Skala morse :  Humpty Dumpty : Skala morse :  Humpty Dumpty : Skala morse :
 Status nutrisi : Status nutrisi : Status nutrisi :
Baik Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik Kurang Cukup
Eliminasi Eliminasi Eliminasi
BAK : urine menetes Inkontinensia BAK : urine menetes Inkontinensia BAK : urine menetes Inkontinensia
Retensi urin Anuria Gross Retensi urin Anuria Gross hematuri Retensi urin Anuria Gross hematuri
hematuri Disuria Poliuri Oliguri Disuria Poliuri Oliguri
Disuria Poliuri Oliguri
BAB :…...x/hari, konsitensi : Padat BAB :…...x/hari, konsitensi : Padat
BAB :…...x/hari, konsitensi : Padat Lunak Cair Lendir/Darah Lunak Cair Lendir/Darah
Lunak Cair Lendir/Darah

R Intervensi keperawatan yang belum Intervensi keperawatan yang belum Intervensi keperawatan yang belum dilakukan
(Recommendation) dilakukan dilakukan 1.
1. 1. 2.
2. 2. 3.
3. 3. 4.
4. 4.
Discharge Planing : Ya Tidak
Discharge Planing : Ya Tidak Discharge Planing : Ya Tidak Pendidikan pada pasien dan keluarga
Pendidikan pada pasien dan keluarga Pendidikan pada pasien dan keluarga Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak

Tanggal :……/……/…… Jam :……….Wita

Tanggal :……/……/…… Jam : Tanggal :……/……/…… Jam :……….Wita
……….Wita
Katim PJ.Shift/Leader
Katim PJ.Shift/Leader
Katim PJ.Shift/Leader

(………………..) (…………………….)
(………………..)
(………………..) (…………………….)
(…………………….)