POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RM
R.S. BHAYANGKARA H.S. SAMSOERI MERTOJOSO

FORMULIR HAND OVER

BARCODE
Diisi oleh Perawat
DPJP : Tanggal : Skor Dikubitus : Diagnosa Medis:
Hari Rawat Ke : Alergi
Hari Post Op Ke : Skala Nyeri:
LAB ABNORMAL/KRITIS: RADIOLOGI KRITIS : Ringan Sedang Berat
Hari Pemasangan
IV Line/No : NGT/No:
Kateter Urin/No : Drain hari ke:
SITUATION
Keluhan utama DP : Keluhan utama DS : Keluhan utama DM :

BACKGROUND
VS 6 08.00 10 12 14.00 16.00 18.00 20.00 22.00 24 2 4
TD

Nadi
Suhu
RR
SPO2 (%)

GCS
EWS
Risiko Jatuh Rendah Sedang Tinggi Risiko Jatuh Rendah Sedang Tinggi Risiko Jatuh Rendah Sedang Tinggi

Tingkat Ketergantungan MINIMAL PARSIAL TOTAL Tingkat Ketergantungan MINIMAL PARSIAL TOTAL Tingkat Ketergantungan MINIMAL PARSIAL TOTAL

TOTAL/24 JAM
Oral/Sonde: Oral/Sonde: Oral/Sonde:
Input Parenteral: Parenteral: Parenteral:
Jumlah : Jumlah : Jumlah :
Urine: Urine: Urine:
Muntah/NGT: Muntah/NGT: Muntah/NGT:
Output
Drain: Drain: Drain:
Jumlah : Jumlah : Jumlah :
Defekasi:
Balance
Cairan:
ASSESMENT
Masalah Keperawatan DP : Masalah Keperawatan DS : Masalah Keperawatan DM :

Intervensi yang telah dilakukan DP : Intervensi yang telah dilakukan DS : Intervensi yang telah dilakukan DM :

RECOMMENDATION
Pesanan/Planning DP : Pesanan/Planning DS : Pesanan/Planning DM :

Perawat yg menyerahkan Perawat yg menerima Perawat yg menyerahkan Perawat yg menerima Perawat yg menyerahkan Perawat yg menerima