Anda di halaman 1dari 1

CATATAN PEMERIKSAAN IGD CATATAN PEMERIKSAAN IGD

No RM : No RM :
Nama : Nama :
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :

Alamat : Alamat :
Cara Bay: Cara Bayar :
Tgl Mas : Jam Masuk : Tgl Masuk : Jam Masuk :
Keluhan Utama Keluhan Utama

Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit Dahulu Riwayat penyakit Dahulu

R : x/m S: C TD : mm/Hg R : x/m Suhu : C TD : mm/Hg


Nadi : x/m SpO2 : % Nadi : x/m SpO2 : %
TB : cm BB : Kg TB : cm BB : Kg

Catatan lainnya
: Catatan lainnya :

CATATAN PEMERIKSAAN IGD CATATAN PEMERIKSAAN IGD


No RM : No RM :
Nama : Nama :
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :

Alamat : Alamat :
Cara Bay: Cara Bayar :
Tgl Mas : Jam Masuk : Tgl Masuk : Jam Masuk :
Keluhan Utama Keluhan Utama

Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit Dahulu Riwayat penyakit Dahulu

R : x/m :Suhu : C TD : mm/Hg R : x/m Suhu : C TD : mm/Hg


Nadi : x/m SpO2 : % Nadi : x/m SpO2 : %
TB : cm BB : Kg TB : cm BB : Kg

Catatan lainnya
: Catatan lainnya :

Anda mungkin juga menyukai