Nama : Nama :

No. RM : Ruang : No. RM :

Obat : mg Obat :
dalam ml
Rute Pemberian : Rute Pemberian :
Tgl/Waktu Penyiapan : Tgl/Waktu Penyiapan :
Tgl/Waktu Kadaluarsa : Tgl/Waktu Kadaluarsa :
Penyimpanan : Penyimpanan :

Nama : Nama :
No. RM : Ruang : No. RM :
Obat : mg Obat :
dalam ml
Rute Pemberian : Rute Pemberian :
Tgl/Waktu Penyiapan : Tgl/Waktu Penyiapan :
Tgl/Waktu Kadaluarsa : Tgl/Waktu Kadaluarsa :
Penyimpanan : Penyimpanan :

Nama : Nama :
No. RM : Ruang : No. RM :
Obat : mg Obat :
dalam ml
Rute Pemberian : Rute Pemberian :
Tgl/Waktu Penyiapan : Tgl/Waktu Penyiapan :
Tgl/Waktu Kadaluarsa : Tgl/Waktu Kadaluarsa :
Penyimpanan : Penyimpanan :

Nama : Nama :
No. RM : Ruang : No. RM :
Obat : mg Obat :
dalam ml
Rute Pemberian : Rute Pemberian :
Tgl/Waktu Penyiapan : Tgl/Waktu Penyiapan :
Tgl/Waktu Kadaluarsa : Tgl/Waktu Kadaluarsa :
Penyimpanan : Penyimpanan :

Nama : Nama :
No. RM : Ruang : No. RM :
Obat : mg Obat :
dalam ml
Rute Pemberian : Rute Pemberian :
Tgl/Waktu Penyiapan : Tgl/Waktu Penyiapan :
Tgl/Waktu Kadaluarsa : Tgl/Waktu Kadaluarsa :
Penyimpanan : Penyimpanan :
 Ruang :
mg
dalam ml

Ruang :
mg
dalam ml

Ruang :
mg
dalam ml

Ruang :
mg
dalam ml

Ruang :
mg
dalam ml
 STIKER IDENTITAS PASIEN STIKER IDENTITAS
- CAIRAN INFUS : - CAIRAN INFUS :
- BOTOL KE : - BOTOL KE :
- RUANG : - RUANG :
OBAT YANG DITAMBAHKAN JUMLAH OBAT YANG DITAMBAHKAN

TGL PEMBERIAN : JAM : TGL PEMBERIAN :

DIBERIKAN OLEH : : DICEK OLEH DIBERIKAN OLEH :
:

STIKER IDENTITAS PASIEN STIKER IDENTITAS

- CAIRAN INFUS : - CAIRAN INFUS :
- BOTOL KE : - BOTOL KE :
- RUANG : - RUANG :

OBAT YANG DITAMBAHKAN JUMLAH OBAT YANG DITAMBAHKAN

TGL PEMBERIAN : JAM : TGL PEMBERIAN :

DIBERIKAN OLEH : DICEK OLEH DIBERIKAN OLEH :
:

STIKER IDENTITAS PASIEN STIKER IDENTITAS

- CAIRAN INFUS : - CAIRAN INFUS :
- BOTOL KE : - BOTOL KE :
- RUANG : - RUANG :

OBAT YANG DITAMBAHKAN JUMLAH OBAT YANG DITAMBAHKAN

TGL PEMBERIAN : JAM : TGL PEMBERIAN :

DIBERIKAN OLEH : DICEK OLEH DIBERIKAN OLEH :
 :

STIKER IDENTITAS PASIEN STIKER IDENTITAS

- CAIRAN INFUS : - CAIRAN INFUS :
- BOTOL KE : - BOTOL KE :
- RUANG : - RUANG :

OBAT YANG DITAMBAHKAN JUMLAH OBAT YANG DITAMBAHKAN

TGL PEMBERIAN : JAM : TGL PEMBERIAN :

DIBERIKAN OLEH : DICEK OLEH DIBERIKAN OLEH :
:
 STIKER IDENTITAS PASIEN

BAT YANG DITAMBAHKAN JUMLAH

JAM :
DICEK OLEH
:

STIKER IDENTITAS PASIEN

BAT YANG DITAMBAHKAN JUMLAH

JAM :
DICEK OLEH
:

STIKER IDENTITAS PASIEN

BAT YANG DITAMBAHKAN JUMLAH

JAM :
DICEK OLEH
 :

STIKER IDENTITAS PASIEN

BAT YANG DITAMBAHKAN JUMLAH

JAM :
DICEK OLEH
: