Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR MEDICATION ERROR

Pelapor : dr Perawat Apoteker

Tempat : Rawat Jalan Rawat Inap

Berilah tanda centang pada kategori kesalahan pengobatan yang akan dilaporkan

Obat Kesalahan Administrasi


Obat ( ) Rusak ( ) Expired Keterlambatan pemberian obat
Kesalahan Informasi obat Kesalahan pemberian dosis obat
Kesalahan pelabelan Kesalahan Administrasi : teknik / rate
Kesalahan dispensing obat lainnya.....
lainnya....

Kesalahan Resep Obat


Apakah kesalahan terdeteksi sebelum obat
Kelengkapan administrasi resep diberikan?
Dosis tidak tepat Ya Tidak
Kesalahan waktu pemberian obat
Kesalahan pemberian obat
Interaksi obat

Rincian Kejadian (Termasuk resiko klinis yang dapat terjadi)

Tanggal Tanda Tangan Nama


OR

teknik / rate

eksi sebelum obat

Anda mungkin juga menyukai