INSTALASI FARMASI RS. Dr.

WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

PELAYANAN FARMASI KLINIK, PIO & MUTU

PELAYANAN INFORMASI OBAT (PIO)

RUANG
NO TANGGAL NAMA PASIEN PERAWATAN / INFORMASI YANG DIBERIKAN
NO. KAMAR

APOTEKER

( )
SSAR

PARAF
PASIEN

)
 INSTALASI FARMASI RS. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
PELAYANAN FARMASI KLINIK, PIO & MUTU

FORM PEMBERIAN KONSELING OBAT

NAMA PASIEN : NO. REKAM MEDIK :
UMUR/BB : TGL. KONSELING :
ALAMAT : DIAGNOSA :

NO MASALAH / KELUHAN KONSELING YANG DIBERIKAN

Makassar, 2012

Yang menerima konseling, Yang memberikan konseling,

( ) ( )