Formulir A1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Alamat :

Tempat / Tanggal Lahir :

Tahun Lulus :

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penanggung jawab teknis pada,

Nama : Laboratorium Medylab

Alamat : Jl. Monginsidi No. 88 Malalayang, Manado

Dimulai sejak Lab Medylab tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak akan
bekerja sebagai penanggung jawab teknis pada lab kesehatan swasta lain.

Terlampir kami sampaikan :

1. Fotokopi Ijazah

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Manado, 2015

Yang membuat pernyataan,

( )
 Formulir A2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Alamat :

Tempat / Tanggal lahir :

Pendidikan :

Tahun Lulus :

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai tenaga teknis pada,

Nama : Laboratorium Medylab

Alamat : Jl. Monginsidi No. 88 Malalayang, Manado

Dimulai sejak Lab Medylab tersebut melaksanaskan kegiatan.

Terlampir kami sampaikan : Fotokopi Ijazah
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Manado, 2015

Yang membuat pernyataan

( )
 Formulir A3

PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI

PROGRAM PEMANTAPAN MUTU

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Zubaidah Basyarewan, S.Si

Pemilik Lab : Medylab

Alamat : Jl. Monginsidi No. 88 Malalayang, Manado

Dengan ini menyatakan bahwa :

Lab Medylab bersedia mengikuti Program Pemantapan Mutu.

Mengetahui

Penanggung Jawab Yang membuat pernyataan

( ) ( Zubaidah Basyarewan, S.Si )

 Formulir A4

DATA KELENGKAPAN BANGUNAN

LAB MEDYLAB
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Zubaidah Basyarewan, S.Si
Alamat : Jl. Monginsidi No. 88 Malalayang, Manado
Dengan ini menyatakan bahwa rencana kelengkapan gedung untuk,
Nama : Lab Medylab
Alamat : Jl. Monginsidi No. 88 Malalayang, Manado
Adalah sebagai berikut :
No Jenis Kelengkapan Keterangan
1. Ruang Pendaftaran
2. Ruang Tunggu
3. Ruang Pengambilan spesimen
4. Ruangan Lab
5. Ruang Foto Rongtsen
6. Ruang Treadmill
7. Ruang ECG / Pap Smear
8. Ruang USG / Spirometri
9. Toilet
10. Ruang / Kamar Gelap
11. Ruang Pantri
12. Ruang Administrasi
13. Ruang Pimpinan
Manado, 2015

( Zubaidah Basyarewan, S. Si )
 Pemohon
Formulir A5

DATA KELENGKAPAN PERALATAN LABORATORIUM

Yang betanda tangan di bawah ini,

Nama : Zubaidah Basyarewan, S.Si
Pemilik Lab : Medylab
Alamat : Jl. Monginsidi No. 88 Malalayang, Manado
Dengan ini menyatakan bahwa lab tersebut telah memiliki kelengkapan peralatan
sebagai berikut :

No. Jenis Peralatan Jumlah Merek Keterangan

1. USG 2D 1 -Mindray

-MIndray (2)
2. ECG 4 -Fukuda (1)
-Udard 100 (1)
3. X-Ray 100 MA 1 -Acoma

4. Treadmill 1

5. Centrifuge 2 -Nesco

6. Hematology Analyzer 2 -Rayto

-KT 6400 Genus

7. Auto Analyzer (Accent 1 -Cormay

200)
8. Auto Analyzer (BS – 120) 1 -Cormay

9. Alat Elektrolit 1 -Caretium

10. Immono 1 -Boditech

11. Alat Steril 2TP80-ECO 1 -Elitech

12. HbA1C Reader -Nycocard
13. Pipet
5,10,500,25,100,250,1000 -Human
14 Spirometri 1 -Sibelmed
15 Tensimeter 2
16 Stetoskop 2
17 Tabung Oksigen 1
18. Dll
Manado, 2015

( Zubaidah Basyarewan, S. Si )
Pemohon
 STRUKTUR ORGANISASI

ZUBAIDAH BASYAREWAN

PIMPINAN

Dr. FITRIANI M. Sp.PK Dr. ANDRE REPPI

KONSULTAN PATOLOGI KLINIK PENANGGUNG JAWAB

CHRISTINE TUMILAAR

KABAG UMUM

MEDIS
INSTALASI LABORATORIUM ADMINISTRASI

SHINTA TUMILAAR CELLA LAPIAN

Dr. ANDRE REPPI

Ka. Instalasi Lab Administrasi

Dokter

CHRISTY WOWOR, Amd.AK ISRAITA TUBAGUS, Amd.Kep

Analis Perawat

MHILAWATI MOKODENSEHO VETRILLIA KARWUR, Amd.Kep