PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BAHTRAMAS

JalanKaptenPiereTendean No. 50 Telepon (0401) 3195611 BarugaKendari
Website :www.rsud-bahteramas.go.id Email : admin@rsud-bahteramas.go.id

APLIKASI KREDENSIALING TENAGA LABORATORIUM KESEHATAN

A. IDENTITAS

NamaPemohon : Sandy, AMAK

NIP : 19891218 201101 1 001

Tanggal Lahir : 18 / 12 / 1989
Alamat : Jl. Sanggoleo,Perumahan Pelangi Blok B,No.6
Telepon/HP : 085241891205
Email : Sandyanalis@gmail.com

B. STATUS REGISTRASI

Nomor Registrasi/No.STR : 291451112-0175532

Nomor Ijazah : 00077-2/AAK-BH/2010
Nama Institusi Pendidikan : AAK Bina Husada Kendari
Tanggal Lulus : 25 Oktober 2010
Kualifikasi Pendidikan : Diploma
Nomor Sertifikat Kompetensi : 00067-2/AAK-BH/2010
Masa Berlaku Sampai : 18 /12 / 2017 (tanggal /bulan/ tahun)

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan cek list pada salah satu kotak)

 Awal
 Kenaikantingkat
 PemulihanKewenangan
 ....................................................
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BAHTRAMAS
JalanKaptenPiereTendean No. 50 Telepon (0401) 3195611 BarugaKendari
Website :www.rsud-bahteramas.go.id Email : admin@rsud-bahteramas.go.id

D. Tuliskan Program Pengembangan Professional Berkelanjutan (CPD) Yang Anda Ikuti

Dalam 3 Tahun Terakhir
Institusi
Tahun Bukti (NomorSertifikat/Surat Jenis
Penyelenggara
Kegiatan Tugas/SK ) Kegiatan
Kegiatan

Patelki DPW Seminar Ilmiah

2014 029/DPP PATELKI/SKP/V/2014
SULTRA Hematologi

Training Trobleshot &

PT. SYSMEX
2015 SINE/0028/TC-002/IWI/I/2015 maintenance Sysmex
INDONESIA
BM – 6010/c

Seminar Kesehatan “
BEM AAK
Perkembangan
2015 010/SKP/PATELKI-03/XII/2015 Muhamadiyah
Teknologi Laboratorium
Makkasar
Medik Masa Kini ”
Seminar Ilmiah
“Tinjauan Klinis dan
DPP & DPW
Validasi Hasil
2016 PATELKI
207/SKP/DPP.PATELKI/IV/2016 Pemeriksaan Penyakit
SULTRA
penyakit Tropis Berbasis
Laboratorium”
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BAHTRAMAS
JalanKaptenPiereTendean No. 50 Telepon (0401) 3195611 BarugaKendari
Website :www.rsud-bahteramas.go.id Email : admin@rsud-bahteramas.go.id

E. Tuliskan Kewenangan Klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung

No. Kewenangan Klinis Bukti Pendukumg Keterangan
Tenaga Laboratorium Kesehatan
1. Melakukan Phlebotomy 
2. Melakukan Pemeriksaan 

Hematology
3. Melaksanakan Pemeriksaan Kimia 

Klinik
4. Melakukan Pemeriksaan Urinalisa 
5. Melakukan Pemeriksaan 
Mikroskopik & Bakteriologik
6.
Membuat Sediaan Darah 
7.
Melaksanakan Pemeriksaan 
Imunologis
8. 
Melakukan PME
9.
Melakukan PMI 

E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah Benar adanya.
Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka Saya bersedia menanggung
segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanda Tangan :
Nama Jelas : Sandy, AMAK
Tanggal : 02 /12 / 2016 (Tanggal/Bulan/Tahun)