RUMAH SAKIT

STANDAR TIME OUT

UMUM ST.RAFAEL
CANCAR No. Dokumen No. Revisi Halaman
I.04/RS.Rf/SPO/SKP 0 1/3
IV.03/III/2015

Ditetapkan oleh
STANDAR Tanggal terbit Direktur Rumah Sakit
PROSEDUR 15 Maret 2015
OPERASIONAL
dr. Kandar Pius
Standar Time out adalah Jeda dalam waktu singkat sebelum
PENGERTIAN melakukan insisi untuk mengkonfirmasi pasien, prosedur, dan
lokasi/sisi pasien yang akan dilakukan operasi.
1. Mengurangi terjadinya kesalahan dalam mengidentifikasi
TUJUAN pasien.
2. Sebagai proses verifikasi sebelum tindakan operasi.
3. Terpeliharanya mutu pelayanan.
4. Menjaga keselamatan pasien.
5. Menghindari salah pasien saat operasi.
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit St. Rafael Cancar Nomor
KEBIJAKAN C.03/RS.Rf/SK.Dir/109/I/2015 Tentang Kebijakan Penerapan
Sasaran Keselamatan Pasien
1. Check in/tahap penerimaan pasien
PROSEDUR  Konfirmasi identitas pasien;
 Konfirmasi nama dokter bedah, tindakan yang akan
dilakukan, sisi yang akan dioperasi, site mark bila ada;
 Konfirmasi Informed consent;
 Konfirmasi tentang pengkajian tentang preanestesi;
 Check hasil-hasil pemeriksaan;
 Check gigi palsu dan lensa kontak;
 Perhatikan hygiene perorangan.
 RUMAH SAKIT
STANDAR TIME OUT
UMUM ST. RAFAEL
CANCAR No. Dokumen No. Revisi : Halaman
I.04/RS.Rf/SPO/SKP 0 2/3
IV.03/III/2015

2. Sign In/tahap pra induksi yang dilakukan oleh dokter atau

PROSEDUR perawat anestesi.
 Konfirmasi identitas pasien; benar pasien, benar
peralatan sesuai dengan yang dibutuhkan, nama dokter
bedah, prosedur operasi, sisi yang akan dioperasi dan
informed consent;
 Konfirmasi kesiapan mesin dan alat anestesi,
memastikan saturasi O2 dan IV line pasien dalam
keadaan adekuat;
 Foto/imaging sudah terpasang;
Cek riwayat alergi, penyulit anestesi, resiko aspirasi
dan resiko perdarahan, memperkirakan lama waktu
operasi, mengantisipasi perkiraan kehilangan darah;
 Perawat mengkonfirmasi keseterilan alat dan alat
penunjang (mesin suction, diatermi, boor dll) berfungsi
baik.
3. Time Out: Dilakukan sebelum insisi/operasi
 Anggota tim memperkenalkan diri beserta perannya;
 Konfirmasi dokter bedah: identitas pasien, prosedur
operasi, Sisi/lokasi operasi, durasi, perkiraan
perdarahan;
 Konfirmasi inform consent dan antibiotic profilaksis;
 Dokter/penata anestesi konfirmasi tindakan dan factor
resiko anestesi;
 Perawat sirkulasi konfirmasi indikator steril,
kelengkapan alat,kassa, jarum, implan yang akan
dipakai.
 RUMAH SAKIT
UMUM ST. RAFAEL STANDAR TIME OUT

CANCAR
No. Dokumen No. Revisi : Halaman
I.04/RS.Rf/SPO/SKP
IV.03/III/2015 0 3/3

PROSEDUR 4. Sign Out: Dilakukan oleh perawat, dokter anestesi/penata

anastesi dan dokter operator sebelum dokter bedah
meninggalkan OK
 Konfirmasi nama tindakan operasi dan jam selesai
tindakan operasi;
 Perawat instrument menghitung kelengkapan alat,
kassa, jarum, implan( konfirmasi dokter bedah,
perawat sirkulasi);
 Konfirmasi permasalahan yang terjadi selama
operasi;
 Cek kelengkapan dokumen rekam medis anestesi,
pesanan pasca bedah dan anestesi, tanda tangan,
pemberian label identitas pada bahan PA/hasil
operasi.

UNIT TERKAIT Kamar Operasi