PANDUAN

IDENTIFIKASI PASIEN

I. PENGERTIAN
1. Identitas adalah ciri-ciri atau keadaan khusus seseorang, atau jati diri.
2. Identifikasi adalah penentuan atau penetapan identitas seseorang, benda, dsb.
3. Mengidentifikasi/melakukan identifikasi adalah proses mengenali, menentukan,
atau menetapkan identitas seseorang, benda, dsb. Dalam panduan ini dibicarakan
proses identifikasi terhadap pasien dan seluruh pelayanan yang diberikan pada pasien
yang mendapat pelayanan di Rumah Sakit St. Rafael Cancar.
4. BPPRM (Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis) adalah buku yang
digunakan sebagai pedoman dalam penyelenggaraan kegiatan rekam medis di Rumah
Sakit St. Rafael Cancar.
5. Nomor Rekam Medis adalah nomor dari berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien. Pemberian nomor rekam medis mengacu
pada BPPRM yang berlaku.
6. Sistem Penamaan
a. Sistem yang dipakai adalah penamaan langsung, yaitu penamaan pasien itu
sendiri sesuai dengan identitas pasien pada dokumen identitas yang sah
berdasarkan aturan perundangan yang berlaku (KTP , SIM, Pasport , surat
keterangan lahir atau dokumen lain yang memuat data identitas)
b. Cara penulisan nama pasien sesuai dengan yang tertera pada identitas pasien

II. TUJUAN IDENTIFIKASI PASIEN

1. Memastikan bahwa pasien yang diidentifikasi adalah benar sebagai individu yang
akan menerima pelayanan atau pengobatan.
2. Memastikan bahwa pelayanan atau pengobatan yang akan diberikan adalah benar
untuk pasien yang diidentifikasi.
3. Mengurangi kejadian / kesalahan yang berhubungan dengan salah identifikasi.
III. RUANG LINGKUP
1. Identifikasi diterapkan kepada semua pasien yang mendapatkan pelayanan di
Rumah Sakit St. Rafael Cancar
2. Identifikasi dilaksanakan oleh semua petugas yang memberikan pelayanan di
Rumah Sakit St. Rafael Cancar.

IV. SARANA IDENTIFIKASI PASIEN

A. Label Identitas Pasien
1. Berisikan minimal 2 (dua) data identitas pasien, yaitu: nama lengkap pasien
dan tanggal lahir pasien.
2. Dapat ditambahkan data identitas lainnya sesuai dengan kebutuhan, seperti:
nomor rekam medis, jenis kelamin, nomor registrasi rawat inap, nama dokter
penanggung jawab pasien, dll.
3. Label digunakan dengan cara ditempelkan pada :
a. Gelang identitas pasien.
b. Formulir permintaan pemeriksaan diagnostik.
c. Resep pasien.
d. Tiap halaman dokumen dalam rekam medis pasien.
e. Wadah bahan/spesimen pemeriksaan laboratorium.
f. Spesimen jaringan/organ tubuh untuk pemeriksaan PA.
g. Formulir lain yang dibutuhkan dalam asuhan pasien.
B. Gelang Identitas Pasien
1. Berisikan minimal 2 (dua) data identitas pasien, yaitu nama lengkap pasien
dan tanggal lahir pasien.
2. Dapat ditambahkan data identitas lainnya sesuai dengan kebutuhan, seperti:
nomor rekam medis, jenis kelamin, nomor registrasi rawat inap, nama dokter
penanggung jawab pasien,dll.
3. Pemuatan data dapat dilakukan dalam bentuk label yang ditempelkan atau data
yang dicetak pada gelang.
4. Untuk pasien laki-laki, dipasangkan gelang identitas berwarna biru.
5. Untuk pasien perempuan, dipasangkan gelang identitas berwarna merah muda.
6. Gelang identitas dipasang oleh petugas yang pada kesempatan pertama
memegang gelang identitas dan bertatap muka langsung dengan pasien.
 7. Gelang identitas pasien harus selalu terpasang di tubuh pasien dalam kondisi
apapun selama dalam perawatan.
C. Gelang Risiko / Penandaan Risiko
1. Penandaan risiko pasien menggunakan gelang risiko atau tanda risiko
berbentuk klip/pin yang dipasangkan pada gelang identitas pasien.
2. Ketentuan warna gelang / tanda risiko sebagai berikut :
a. Warna kuning : risiko tinggi jatuh
b. Warna merah : risiko alergi
c. Warna ungu : Do Not Resuscitate (DNR)
d. Warna putih : Penunggu bayi
3. Gelang / tanda risiko dipasangkan pada pasien yang dinyatakan berisiko tinggi
setelah dilakukan pengkajian.

V. PROSES IDENTIFIKASI PASIEN

1. Identifikasi pasien dilakukan mulai saat pasien mendaftar, selama memperoleh
pelayanan, sampai pasien pulang.
2. Diawali dengan pemberian identitas pasien menggunakan sarana: label dan/ atau
gelang identitas, yang berisikan minimal 2 (dua) data identitas pasien.
3. Label identitas diberikan kepada setiap pasien yang berobat di Rumah Sakit St.
Rafael Cancar.
4. Pemasangan gelang identitas dilakukan kepada:
a. Pasien rawat inap.
b. Pasien ODC (one day care).
c. Pasien anonim / terlantar (tidak dapat berkomunikasi, tidak ada keluarganya,
tidak ada identitas, dan tidak sadar).
5. Pasien rawat jalan yang menjalani tindakan berisiko tinggi (menjalani tindakan
invasif)
6. Identifikasi pasien dilakukan dengan menggunakan minimal 2 (dua) data identitas
pasien, yaitu: nama lengkap pasien dan tanggal lahir pasien, dengan alternatif
berikutnya adalah nomor rekam medis pasien dan data lainnya.
7. Pasien diidentifikasi setiap sebelum memberikan pelayanan berikut ini:
a. Memberikan obat;
b. Memberikan darah atau produk darah;
 c. Melakukan pengambilan darah dan spesimen tubuh lain untuk kepentingan
pemeriksaan uji klinis;
d. Prosedur tindakan / bedah.
8. Identifikasi juga dapat dilakukan pada:
a. serah terima bayi,
b. serah terima pasien,
c. serah terima dokumen,
d. serah terima barang.
9. Pasien yang membutuhkan penanganan gawat darurat untuk menstabilkan kondisinya,
diberikan pertolongan terlebih dahulu, baru kemudian diidentifikasi.
10. Identifikasi pasien secara verbal dilakukan:
a. Kepada:
1). pasien yang sadar dan dapat berkomunikasi,
2). pasien tidak sadar/ tidak dapat berkomunikasi, tetapi ada keluarganya.
b. Dengan cara:
1). Menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir pasien, tidak boleh
menyebutkan nama atau menanyakan nama pasien sudah benar atau belum.
Contoh benar: “ Siapa nama lengkap Ibu / Bapak?”
“ Kapan tanggal lahir Ibu / Bapak?”
Contoh salah : “Apakah ibu / bapak bernama AB?”
“Apakah ibu / bapak lahir tanggal ….?”
2). Setiap jawaban pasien dicocokkan dengan label atau gelang identitas
pasien.
3). Bila kedua identitas yang disebutkan pasien telah sesuai dengan yang
tercantum dalam label/gelang identitas, maka petugas dapat melanjutkan
pelayanan medis yang akan diberikannya setelah menjelaskan kepada
pasien mengenai pelayanan medis yang akan diberikannya.
4). Bila salah satu identitas yang disebutkan pasien tidak sesuai dengan yang
tercantum dalam label/gelang identitas, maka petugas kesehatan melakukan
konfirmasi pada keluarga pasien, atau mencocokkan dengan Kartu Tanda
Penduduk (KTP) pasien, atau tanda identitas lain yang dimiliki pasien
(SIM, Paspor).

11. Identifikasi pasien secara visual dilakukan:

a. Kepada pasien yang tidak bisa berbicara/ tidak dapat berkomunikasi dan tidak
ada keluarganya.
b. Dengan cara:
1). Melihat data pada gelang identitas yang terpasang pada pasien, atau
 2). Mencocokkan wajah pasien dengan foto yang ada di dalam berkas rekam
medis pada pasien yang tidak memungkinkan dipasang gelang identitas.
12. Identifikasi pasien sebelum pemberian transfusi darah dilakukan dengan cara
verifikasi oleh dua orang petugas, menggunakan formulir Checklist Pemberian
Transfusi Darah.
13. Identifikasi pasien sebelum pemberian obat dilakukan dengan cara “verbal” atau
“visual” tergantung kondisi pasien.
14. Untuk mencegah terjadinya medication error, perlu diterapkan prinsip “7 benar
pemberian obat” sebelum pemberian obat kepada pasien, yaitu:
a. Benar Pasien
b. Benar Obat
c. Benar Dosis
d. Benar Waktu
e. Benar Rute/ Cara Pemberian
f. Benar Dokumentasi
g. Benar Informasi
15. Identifikasi pasien sebelum pengambilan spesimen untuk pemeriksaan diagnostik
dilakukan sebagai berikut:
a. Spesimen darah, cairan hasil punksi/aspirasi, jaringan tubuh, swab
i. Identifikasi dilakukan dengan menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir
pasien, kemudian jawabannya dicocokkan dengan data pada label / gelang
identitas dan worklist order.
ii. Setelah spesimen diambil dan dimasukkan kedalam tabung, label identitas
langsung ditempelkan pada tabung tersebut.
iii. Jika tabung sudah ditempel label pasien, cocokkan data pada tabung
dengan label / gelang identitas pasien dan worklist order.

b. Spesimen urin, faeces, sputum, sperma

i. Identifikasi dilakukan dengan menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir
pasien, kemudian jawabannya dicocokkan dengan data pada label / gelang
identitas, worklist order, dan pada wadah spesimen (kontainer).
ii. Kontainer yang sudah ditempel label , diberikan kepada pasien untuk diisi
dengan bahan spesimen.
16. Identifikasi pasien rawat inap dilakukan sebagai berikut:
a. Pasien dibuatkan label rawat inap yang berisikan data identitas pasien.
 b. Label ditempelkan/ dicetak pada gelang identitas.
c. Gelang identitas dipasangkan pada pasien.
d. Gelang identitas dengan tanda warna biru untuk pasien laki-laki, dan gelang
identitas dengan tanda warna merah muda untuk pasien perempuan.
e. Sebelum memberi pelayanan, dilakukan identifikasi dengan menanyakan nama
lengkap dan tanggal lahir pasien, kemudian jawabannya dicocokkan dengan data
pada gelang identitas.
17. Identifikasi pasien rawat jalan dilakukan sebagai berikut:
a. Pasien dibuatkan label rawat jalan yang berisikan data identitas pasien.
b. Identifikasi dilakukan dengan menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir pasien,
kemudian jawabannya dicocokkan dengan data pada label.
c. Identifikasi pada pasien rawat jalan yang menjalani tindakan / operasi (ODC=
One Day Care) dilakukan seperti pada pasien rawat inap.
d. Identifikasi pada pasien rawat jalan yang menjalani tindakan
berisiko/tindakan invasif dilakukan sebagai berikut:
i. Dibuatkan label rawat jalan dan ditempelkan/ dicetak di gelang identitas.
ii. Gelang identitas dipasangkan pada pasien.
iii. Gelang identitas dengan tanda warna biru untuk pasien laki-laki, dan
gelang identitas dengan tanda warna merah muda untuk pasien perempuan.
iv. Sebelum memberi pelayanan, dilakukan identifikasi dengan menanyakan
nama lengkap dan tanggal lahir pasien, kemudian jawabannya dicocokkan
dengan data pada gelang identitas.
18. Identifikasi pada pasien anonim (tanpa identitas / tidak dapat memberikan
identitas) dan pasien terlantar (tidak ada keluarganya dan tidak sadar / tidak
dapat berkomunikasi) dilakukan sebagai berikut:
a. Petugas menuliskan nama “Mr./Tn. X” (untuk pasien laki-laki), ”Mrs./Ny. X”
(untuk pasien perempuan), ”An. X” (untuk pasien anak), ditambah dengan:
tanggal masuk rumah sakit, jam masuk rumah sakit, dan nomor rekam medis
pada gelang identitas.
b. Jika pasien lebih dari satu, ditambahkan penomoran 1, 2,..dst (Mr./Tn. X1, Mr./Tn.
X2, dst)
c. Petugas memasangkan gelang identitas pasien dan mencocokkan dengan berkas
rekam medis.
d. Gelang identitas warna biru untuk pasien laki-laki, dan gelang identitas warna
merah muda untuk pasien perempuan.
e. Sebelum memberi pelayanan, dilakukan identifikasi dengan mencocokkan gelang
identitas pasien.
19. Identifikasi pada pasien yang tidak kooperatif (mis. Pasien dengan gangguan
psikiatri) dilakukan sebagai berikut:
a. Mengambil foto pasien dan menempelkannya pada berkas rekam medis.
b. Sebelum memberi pelayanan, dilakukan identifikasi dengan mencocokkan foto
pasien yang tertempel pada berkas rekam medis.
20. Identifikasi pada pasien yang tidak mungkin untuk dipasang gelang identitas
(mis. pasien yang tidak memiliki ekstremitas, pasien dengan luka-luka pada tangan
dan kaki, pasien dengan riwayat alergi terhadap bahan gelang) dilakukan dengan:
a. memasangkan gelang identitas pada kaki,
b. jika tidak memungkinkan, label ditempelkan / gelang disematkan pada baju,
c. atau mengambil foto pasien dan menempelkannya pada berkas rekam medis.
d. Sebelum memberi pelayanan dilakukan identifikasi dengan mencocokkan gelang
identitas pasien atau foto pasien yang tertempel pada berkas rekam medis.
21. Identifikasi pada pasien yang tidak dapat berkomunikasi (mis. pasien tidak sadar,
pasien dalam kondisi tersedasi, pasien terpasang ventilator, terhalang masalah bahasa
dan tidak ada penterjemah, karena usia / bayi, gangguan kognitif / dementia / kelainan
mental) dilakukan sebagai berikut:
a. Melakukan verifikasi identitas pasien kepada keluarga, jika ada keluarganya.
b. Jika tidak ada keluarganya, dilakukan identifikasi dengan melihat nama lengkap
dan tanggal lahir pasien, dan atau nomor rekam medis pasien pada gelang
identitas pasien, yang selanjutnya dicocokkan dengan data lain (misal: strook
order pemeriksaan penunjang).
22. Identifikasi pada bayi baru lahir dilakukan sebagai berikut:
a. Segera setelah bayi lahir, dibuatkan label identitas yang berisikan nama bayi
dengan penulisan ”By. Ny. <nama lengkap ibu>” (mis. By. Ny. Susan) dan nomor
rekam medis yang sama dengan milik ibu.
b. Gelang identitas dengan tanda warna yang sesuai dengan jenis kelamin bayi, biru
untuk bayi laki-laki, merah muda untuk bayi perempuan, dipasangkan pada
pergelangan tangan bayi.
c. Gelang identitas bayi dengan warna yang sesuai dengan jenis kelamin bayi juga
dipasangkan pada ibu bayi, tetapi gelang identitas awal ibu bayi tidak dilepas.
d. Dalam waktu kurang dari 24 jam, tambahkan nomor RM bayi pada gelang
identitas bayi.
f. Sebelum memberi pelayanan, dilakukan identifikasi dengan mencocokkan gelang
identitas pasien.
23. Identifikasi pada bayi kembar baru lahir sebagai berikut:
 a. Dilakukan seperti pada bayi baru lahir, ditambah dengan nomor urut kelahiran
(mis. By. Ny. Susan 1, By. Ny. Susan 2).
24. Identifikasi pada pasien kembar yang masuk rawat inap bersamaan dilakukan
dengan memastikan identitas yang diberikan oleh orang yang benar-benar mengetahui
identitas masing-masing pasien (mis. kedua orang tua pasien), dan pemasangan
gelang identitas langsung dikerjakan satu persatu segera setelah pembuatan label yang
akan ditempelkan/ dicetak pada gelang identitas. Bila ada tanda lahir khusus, dicatat
dalam berkas rekam medis.
25. Identifikasi pada pasien dari rumah sakit lain yang akan menjalani pemeriksaan
diagnostik atau tindakan di Rumah Sakit St. Rafael Cancar, dilakukan sbb:
a. Didaftarkan sebagai pasien Rumah Sakit St. Rafael Cancar.
b. Bila sudah memakai gelang identitas RS yang merujuk, bisa dipertahankan.
c. Bila pemeriksaan / tindakan yang akan dijalani menjadikannya sebagai pasien
yang memerlukan pemasangan gelang identitas Rumah Sakit St. Rafael Cancar,
maka dipasang gelang identitas yang baru.
26. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang identitas, karena:
• Menolak penggunaan gelang identitas,
• Gelang identitas menyebabkan iritasi kulit,
• Gelang identitas terlalu besar,
• Pasien melepas gelang identitas,
pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika gelang identitas tidak
dipakai. Alasan pasien harus dicatat pada rekam medis.

VI. PELAPORAN INSIDEN KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN

1. Pelaporan insiden ditujukan untuk menurunkan insiden dan mengoreksi sistem dalam
rangka meningkatkan keselamatan pasien dan tidak untuk menyalahkan orang (non
blaming).
2. Setiap petugas yang menemukan adanya kejadian kesalahan dalam identifikasi pasien
harus segera melapor kepada atasannya, kemudian melengkapi laporan insiden.
3. Pada prinsipnya mengikuti alur pelaporan insiden keselamatan pasien, meliputi:
a. Setiap petugas di Rumah Sakit St. Rafael Cancar wajib membuat laporan insiden
secara tertulis, mencakup KTD, KNC, KTC, KPC, dan kejadian sentinel yang
melibatkannya atau diketahuinya.
b. Terhadap akibat yang ditimbulkan pada KTD / kejadian sentinel harus segera
dilakukan langkah-langkah untuk menangani cedera yang terjadi pada pasien.
c. Setiap insiden harus dilaporkan secara internal kepada SKKP (Sub Komite
Keselamatan Pasien) dalam waktu paling lambat 2x24 jam menggunakan
formulir laporan insiden.
d. Laporan insiden disampaikan kepada SKKP atau melalui atasan pembuat laporan.
e. Pembuat laporan insiden tidak diharuskan mencantumkan identitas.
f. Setiap laporan insiden yang masuk dilakukan grading untuk menentukan derajat
risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya (Analisis Matriks
Grading Risiko).
g. Grading (derajat risiko) digambarkan dengan empat warna (bands) yaitu biru,
hijau, kuning, dan merah.
h. Setiap laporan insiden harus ditindaklanjuti dengan pembahasan untuk mencari
penyebab masalah.
i. Terhadap insiden dengan bands biru dilakukan analisis dengan metode investigasi
sederhana (Simple Investigation) dan laporan hasil pembahasan disampaikan
dalam 1 (satu) minggu sejak laporan diterima.
j. Terhadap insiden dengan bands hijau dilakukan analisis dengan metode
investigasi sederhana (Simple Investigation) dan laporan hasil pembahasan
disampaikan dalam 2 (dua) minggu sejak laporan diterima.
k. Terhadap insiden dengan bands kuning dan merah dilakukan analisis dengan
metode investigasi komprehensif / Root Cause Analysis (RCA) dan laporan hasil
pembahasan disampaikan dalam 45 hari sejak laporan diterima.
l. Pembahasan insiden tidak dilakukan untuk mencari kesalahan individu, tetapi
lebih untuk menganalisa kegagalan sistem secara menyeluruh dengan prinsip non
blaming culture.
m. Pembahasan insiden diatur sebagai berikut:
 Untuk insiden dengan grading biru atau hijau, pembahasan dilakukan oleh
Unit terkait.
 Untuk insiden dengan grading kuning atau merah, dan kejadian sentinel,
pembahasannya menjadi tanggung jawab SKKP, dengan cara membentuk
tim adhoc pembahas yang disebut Tim RCA.
  Hasil pembahasan beserta rekomendasi dan solusinya dilaporkan kepada
SKKP, yang selanjutnya akan dilaporkan kepada direktur melalui KMKP.
n. Terhadap setiap rekomendasi dan solusi atas pembahasan insiden yang
disampaikan SKKP, direktur akan memberikan tindak lanjut untuk perbaikan dan
disampaikan kepada seluruh bagian yang terkait.
o. Atas rekomendasi SKKP, direktur dapat mengirimkan berkas laporan pembahasan
KTD kepada pihak luar rumah sakit sebagai bentuk pembelajaran.
4. Petugas harus berdiskusi dengan atasan terkait mengenai pemilihan cara terbaik dan
siapa yang memberitahukan kepada pasien / keluarga mengenai kesalahan yang
terjadi akibat kesalahan identifikasi.
5. Insiden yang terjadi akibat adanya misidentifikasi, dapat berupa insiden dengan atau
tanpa menimbulkan dampak cedera, maupun insiden yang nyaris terjadi di mana
misidentifikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur.
6. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah:
a. Kesalahan penulisan alamat di rekam medis
b. Kesalahan informasi / data di gelang pengenal
c. Tidak adanya gelang pengenal di pasien
d. Misidentifikasi data / pencatatan di rekam medis
e. Misidentifikasi pemeriksaan radiologi (rontgen)
f. Misidentifikasi laporan investigasi
g. Misidentifikasi perjanjian (appointment)
h. Registrasi ganda saat masuk rumah sakit
i. Salah memberikan obat ke pasien
j. Pasien menjalani prosedur yang salah
k. Salah pelabelan identitas pada sampel darah
7. Beberapa penyebab umum terjadinya misidentifikasi adalah:
a. Kesalahan pada administrasi / tata usaha
 Salah memberikan label
 Kesalahan mengisi formulir
 Kesalahan memasukkan nomor / angka pada rekam medis
 Penulisan alamat yang salah
 Pencatatan yang tidak benar / tidak lengkap / tidak terbaca
b. Kegagalan verifikasi
  Tidak adekuatnya / tidak adanya protokol verifikasi
 Tidak mematuhi protokol verifikasi
c. Kesulitan komunikasi
 Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien, atau keterbatasan
bahasa