FORMULIR USULAN OBAT BARU

Identitas obat baru dan alasan pengusulan

Nama Obat : ranitiditin injeksi

Nama Produsen :

Komposisi generik : ranitidin

Kelas terapi :

Alasan Usulan : pasien yang harusnya dirujuk ke faskes lanjutan banyak yng menolak

dirujuk.

Kupang,
Dokter yang mengusulkan

( )

FORMULIR USULAN OBAT BARU

Identitas obat baru dan alasan pengusulan
Nama Obat : Ketorolax inj

Nama Produsen :

Komposisi generik :

Kelas terapi :

Alasan Usulan :

Alasan Usulan : pasien yang harusnya dirujuk ke faskes lanjutan banyak yng menolak

dirujuk.
 FORMULIR USULAN OBAT BARU
Identitas obat baru dan alasan pengusulan
Nama Obat : ceftriaxone inj

Nama Produsen :

Komposisi generik :

Kelas terapi :

Alasan Usulan :

Alasan Usulan : pasien yang harusnya dirujuk ke faskes lanjutan banyak yng menolak

dirujuk.

Kupang,
Dokter yang mengusulkan

( )
 FORMULIR USULAN OBAT BARU
Identitas obat baru dan alasan pengusulan
Nama Obat : combivent UDV inhalasi

Nama Produsen :

Komposisi generik :

Kelas terapi :

Alasan Usulan :

Alasan Usulan : pasien yang harusnya dirujuk ke faskes lanjutan banyak yng menolak

dirujuk.
 FORMULIR USULAN OBAT BARU
Identitas obat baru dan alasan pengusulan
Nama Obat : cloramex inj

Nama Produsen :

Komposisi generik :

Kelas terapi :

Alasan Usulan :

Alasan Usulan : pasien yang harusnya dirujuk ke faskes lanjutan banyak yng menolak

dirujuk.