PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

UPTD PUSKESMAS CIDOLOG

Jalan Janggala Cidolog Nomor 07/a E-mail:pkmcidolog@yahoo.co.id
CIAMIS
Kode Pos 46352

Nama : LISTIANA DAMAYA NURSOVIANI Tanggal Pemeriksaan : 12/10/2022

Name : LISTIANA DAMAYA NURSOVIANI Sample Examination Date : 12/10/2022
NIK : 3207054209960000 Instansi Pengirim : PUSKESMAS CIDOLOG
ID number : 3207054209960000 Sending Institution : PUSKESMAS CIDOLOG
Umur : 26 Tahun 1 Bulan 10 Hari
Age : 26 years old 1 Month 10 Days
Alamat : DUSUN KARANGTINGAL
Address DUSUN KARANGTINGAL
RT 23 RW 11
NA 23 CA 11
Desa/Kelurahan KARANGTINGAL
Vilage KARANGTINGAL
Kecamatan CIDOLOG
Districts CIDOLOG
Kabupaten CIAMIS
Districts CIAMIS

Pemeriksaan Nomor Sampel Nilai Rujukan Metode

Hasil Result
examination sampel number Reference Value Method

RAPID TEST SARS-

cdlg.326 NEGATIF negatif SWAB ANTIGEN
CoV2 (COVID 19)

Tanggal Cetak : 10 Maret 2022 09 : 46 : 37

Print Date : 10 Maret 2022 - 09:46:37

Printed By :

Mengetahui Ciamis, 10 Maret 2022

Dokter Puskesmas Pemeriksa

dr. H. Uklauddin Hera Mardiani, A.Md. AK

19830206201412100 1