Kartu Notifikasi Covid-19

KARTU NOTIFIKASI PELAKU PERJALANAN KARTU NOTIFIKASI PELAKU PERJALANAN
DALAM PROVINSI SULAWESI UTARA DALAM PROVINSI SULAWESI UTARA

UPTD PUSKESMAS DOLODUO UPTD PUSKESMAS DOLODUO
(DI ISI DENGAN JUJUR) (DI ISI DENGAN JUJUR)
NAMA : NAMA :
U M U R/JK : Tahun, Laki"/Perempuan U M U R/JK : Tahun, Laki"/Perempuan
NOMOR KTP : NOMOR KTP :
NOMOR HP : NOMOR HP :
ALAMAT ASAL : ALAMAT ASAL :
ALAMAT TUJUAN : ALAMAT TUJUAN :
TUJUAN MASUK : TUJUAN MASUK :
a. BEKERJA (Sebutkan : a. BEKERJA (Sebutkan :
b. M U D I K : b. M U D I K :
c. LAIN-LAIN (Sebutkan) : c. LAIN-LAIN (Sebutkan) :
Lama Berada ditempat Tujuan : Jam/Hari/Minggu Lama Berada ditempat Tujuan : Jam/Hari/Minggu
SB. Saat ini : SB. Saat ini :
Keluhan : Keluhan :
CATATAN : KARTU INI DIBAWAH SETIAP KALI MELAKUKAN CATATAN : KARTU INI DIBAWAH SETIAP KALI MELAKUKAN
PERJALANAN KELUAR PERJALANAN KELUAR
Bukan merupakan Surat Keterangan Bebas COVID-19 Bukan merupakan Surat Keterangan Bebas COVID-19
PEMERIKSA PEMERIKSA

UPTD PUSKESMAS DOLODUO UPTD PUSKESMAS DOLODUO
NAMA : NAMA :




Keluhan : Keluhan :
PEMERIKSA PEMERIKSA
Suhu Tubuh Hari Ini Suhu Tubuh Hari Ini
Tgl. Tgl.
Tgl. Tgl.

Tgl. Tgl.
Tgl. Tgl.
Tgl. Tgl.
Tgl. Tgl.
Tgl. Tgl.
Tgl. Tgl.
Tgl. Tgl.

Tgl. Tgl.
Tgl. Tgl.

Tgl. Tgl.
Tgl. Tgl.

Tgl. Tgl.
Tgl. Tgl.
Tgl. Tgl.
Tgl. Tgl.
Tgl. Tgl.
SATGAS GUGUS COVID-19 BOLMONG SATGAS GUGUS COVID-19 BOLMONG
NAMA : NAMA :
Keluhan : Keluhan :
PEMERIKSA PEMERIKSA

SATGAS GUGUS COVID-19 BOLMONG SATGAS GUGUS COVID-19 BOLMONG
NAMA : NAMA :



Keluhan : Keluhan :
PEMERIKSA PEMERIKSA
Tgl. Tgl.
Tgl. Tgl.
Tgl. Tgl.
Tgl. Tgl.
Tgl. Tgl.
Tgl. Tgl.
Tgl. Tgl.

Tgl. Tgl.
Tgl. Tgl.
Tgl. Tgl.
Tgl. Tgl.
Tgl. Tgl.
Tgl. Tgl.
Tgl. Tgl.

Tgl. Tgl.
Tgl. Tgl.
Tgl. Tgl.

Tgl. Tgl.
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
Jl. Pejuang Kesehatan No. 01 Lolak Jl. Pejuang Kesehatan No. 01 Lolak
KARTU KEWASPADAAN KESEHATAN COVID-19 KARTU KEWASPADAAN KESEHATAN COVID-19

Nama : Nama :
Umur / Kelamin : Tahun. L / P Umur / Kelamin : Tahun. L / P
Alamat : Alamat :
No KTP : No KTP :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Telp : Telp :
DATANG BERANGKAT DATANG BERANGKAT

DARI TUJUAN DARI TUJUAN DARI TUJUAN DARI TUJUAN
Dalam 14 Hari Pernah Berkunjung Ke ( Diisi daerah endemis terjangkit Covid-19) Dalam 14 Hari Pernah Berkunjung Ke ( Diisi daerah endemis terjangkit Covid-19)
KeluhanSekarang KeluhanSekarang
1. Demam Ya ( ) Tidak ( ) 6. Kejang Ya ( ) Tidak ( ) 1. Demam Ya ( ) Tidak ( ) 6. Kejang Ya ( ) Tidak ( )
2. Batuk/Pilek Ya ( ) Tidak ( ) 7. Kaku Kuduk Ya ( ) Tidak ( ) 2. Batuk/Pilek Ya ( ) Tidak ( ) 7. Kaku Kuduk Ya ( ) Tidak ( )
3. SesakNafas Ya ( ) Tidak ( ) 8. Mata Merah Ya ( ) Tidak ( ) 3. SesakNafas Ya ( ) Tidak ( ) 8. Mata Merah Ya ( ) Tidak ( )
4. Badan Lemah Ya ( ) Tidak ( ) 9. Mata Menguning Ya ( ) Tidak ( ) 4. Badan Lemah Ya ( ) Tidak ( ) 9. Mata Menguning Ya ( ) Tidak ( )
5. Diare Ya ( ) Tidak ( ) 10. Kulit ruam kemerahan Ya ( ) Tidak ( ) 5. Diare Ya ( ) Tidak ( ) 10. KulitRuamKemerahYa ( ) Tidak ( )
6. Kejang Ya ( ) Tidak ( ) 11) …………………… Ya ( ) Tidak ( ) 6. Kejang Ya ( ) Tidak ( ) 11) …………………… Ya ( ) Tidak ( )
Beri tanda (X ) pada jawaban yang sesuai dengan yang dialami saat ini Beri tanda (X ) pada jawaban yang sesuai dengan yang dialami saat ini
PETUGAS PEMERIKSA PETUGAS PEMERIKSA

Kartu Notifikasi Covid-19

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kartu Notifikasi Covid-19

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KARTU NOTIFIKASI PELAKU PERJALANAN KARTU NOTIFIKASI PELAKU PERJALANAN

DALAM PROVINSI SULAWESI UTARA DALAM PROVINSI SULAWESI UTARA

KARTU NOTIFIKASI PELAKU PERJALANAN KARTU NOTIFIKASI PELAKU PERJALANAN

NOMOR KTP : NOMOR KTP :

ALAMAT ASAL : ALAMAT ASAL :

ALAMAT TUJUAN : ALAMAT TUJUAN :

c. LAIN-LAIN (Sebutkan) : c. LAIN-LAIN (Sebutkan) :

SB. Saat ini : SB. Saat ini :

Suhu Tubuh Hari Ini Suhu Tubuh Hari Ini

Suhu Tubuh Hari Ini Suhu Tubuh Hari Ini

Suhu Tubuh Hari Ini Suhu Tubuh Hari Ini

Suhu Tubuh Hari Ini Suhu Tubuh Hari Ini

SB. Saat ini : SB. Saat ini :

KARTU NOTIFIKASI PELAKU PERJALANAN KARTU NOTIFIKASI PELAKU PERJALANAN

U M U R/JK : Tahun, Laki"/Perempuan U M U R/JK : Tahun, Laki"/Perempuan

ALAMAT ASAL : ALAMAT ASAL :

ALAMAT TUJUAN : ALAMAT TUJUAN :

TUJUAN MASUK : TUJUAN MASUK :

a. BEKERJA (Sebutkan : a. BEKERJA (Sebutkan :

c. LAIN-LAIN (Sebutkan) : c. LAIN-LAIN (Sebutkan) :

SB. Saat ini : SB. Saat ini :

Suhu Tubuh Hari Ini Suhu Tubuh Hari Ini

Suhu Tubuh Hari Ini Suhu Tubuh Hari Ini

Suhu Tubuh Hari Ini Suhu Tubuh Hari Ini

Suhu Tubuh Hari Ini Suhu Tubuh Hari Ini

Suhu Tubuh Hari Ini Suhu Tubuh Hari Ini

Suhu Tubuh Hari Ini Suhu Tubuh Hari Ini

Suhu Tubuh Hari Ini Suhu Tubuh Hari Ini

Suhu Tubuh Hari Ini Suhu Tubuh Hari Ini

Suhu Tubuh Hari Ini Suhu Tubuh Hari Ini

Suhu Tubuh Hari Ini Suhu Tubuh Hari Ini

Suhu Tubuh Hari Ini Suhu Tubuh Hari Ini

Suhu Tubuh Hari Ini Suhu Tubuh Hari Ini

Suhu Tubuh Hari Ini Suhu Tubuh Hari Ini

KARTU KEWASPADAAN KESEHATAN COVID-19 KARTU KEWASPADAAN KESEHATAN COVID-19

DATANG BERANGKAT DATANG BERANGKAT

PETUGAS PEMERIKSA PETUGAS PEMERIKSA

Anda mungkin juga menyukai