Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


UPTD PUSKESMAS DOLODUO UPTD PUSKESMAS DOLODUO
Alamat : Jl. Lorong Inpres Desa Ikhwan. Kode Pos 95772 Alamat : Jl. Lorong Inpres Desa Ikhwan. Kode Pos 95772

Dokter : Tgl: 2017 Dokter : Tgl: 2017


SIP : No : SIP : No :

Pro : ............................................ Pro : ...........................................


Umur : ...... Bln / Thn Umur : ..... Bln / Thn
Jenis kelamin : L/P Jenis kelamin : L/P

Berat Badan : Kg Berat Badan : ...Kg


Alamat : ..........................................
Alamat : ............................................ BPJS /ASKES /UMUM BPJS /ASKES /UMUM
Diagnosa :
Diagnosa : .

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO UPTD PUSKESMAS DOLODUO
Alamat : Jl. Lorong Inpres Desa Ikhwan. Kode Pos 95772 Alamat : Jl. Lorong Inpres Desa Ikhwan. Kode Pos 95772

Dokter : Tgl: 2017 Dokter : Tgl: 2017


SIP : No : SIP : No :

Pro : ........................................... Pro : ...........................................


Umur : ...... Bln / Thn Umur : ..... Bln /Thn
Jenis kelamin : L/P Jenis kelamin : L/P
Berat Badan : .Kg Berat Badan : .Kg
Alamat : .......................................... Alamat : ..........................................
Diagnosa :
BPJS /ASKES /UMUM Diagnosa :
BPJS /ASKES /UMUM

Anda mungkin juga menyukai