PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO KECAMATAN DUMOGA BARAT

Laporan : LBDT2
Kabupaten : Bolaang Mongondow
Propinsi : Sulawesi Utara
Kode Puskesmas : Doloduo
Bulan : Tahun : 2021

NO INDIKATOR OBSERVASI

1 DERAJAT KESEHATAN
- Jumlah Korban Kekerasan
- D/S ( Dari SKDN )
- N/D ( Dari SK DN )
- Jumlah Bumil dengan Anemi
- Jumlah Kasus gangguan mental

2 JUMLAH KUNJUNGAN RAWAT JALAN

- Puskesmas
- RSU Kelas D
- RSU Kelas C Jumlah Kunj Kartu sehat
Total kunj Puskesmas :

3 JUMLAH KUNJUNGAN RAWAT JALAN

DENGAN KARTU SEHAT.
- Puskesmas
- RSU Kelas D
- RSU Kelas C

Doloduo, 2021
Kepala UPTD Puskesmas

MUHAFID,SKM
NIP.19740412 199803 1 001

/conversion/tmp/activity_task_scratch/607387719.doc
 Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bolaang Mongondow
Di –
Lolak

LAPORAN REKAPITULASI PENDAFTARAN PESERTA KUNJUNGAN DAN RUJUKAN

NAMA PUSKESMAS : DOLODUO

NOMOR KODE PKM : 7101020210
BULAN :
KABUPATEN : BOLAANG MONGONDOW
====================================================================================

1. Jumlah Peserta BPJS terdaftar

- Dalam Wilayah = Peserta
- Pisah Domisil = Peserta

2. Jumlah Jiwa Terdaftar

- Dalam Wilayah = Jiwa
- Pisah Domisili = Jiwa

3. Jumlah Kunjungan BPJS Dalam bulan laporan = Kasus

- Kunjungan BP/BP Gigi = Kasus
- Kunjungan Preventif = Kasus
- Kunjungan = Kasus

4. Jumlah Rujukan BPJS Dalam bulan laporan =

- Rujukan Pasien =
- Rujukan Penunjang Diagnostik =

5. Jumlah Kunjungan Aparat Desa / Kelurahan

- Rujukan Aparat Desa / Kelurahan =

6. Jumlah Kunjungan Umum =

#) Rekapitulasi meliputi
PKM Pembantu dan PKM Kelliling

Doloduo, 2021
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

MUHAFID,SKM
NIP.19740412 199803 1 001

Tembusan :
1. Kepala PT. ASKES Indonesia Cabang Manado
2. A r s i p

/conversion/tmp/activity_task_scratch/607387719.doc
 Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bolaang Mongondow
Di –
Lolak

====================================================================================
LAPORAN REKAPITULASI PENDAFTARAN PUSKESMAS KUNJUNGAN DAN RUJUKAN
PESERTA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) DAN JAMKESDA
====================================================================================

Nama Puskesmas/Pustu/Polindes : Doloduo

Kode Puskesmas : 7101020210
Bulan :
Kabupaten/Kota : Bolaang Mongondow

1. Jumlah Peserta BPJS =

a. Jumlah KK =-
b. Jumlah Jiwa/Anggota =

2. Jumlah Kunjungan BPJS =

a. Kunjungan Poli/BP dan Gigi =
b. Kunjungan Preventif/Imunisas/Bayi/Bumil =

3. Jumlah Rujukan Jamkesmas =

a. Rujukan Lanjutan =-
b. Rujukan Penunjang =

4. Jumlah Kunjungan Pasien Umum =

5. Upaya Promotif dan Preventive yang dilakukan

a...........................................
b............................................
c...........................................
d............................................. .
e............................................

Cacatan :

Rekapitulasi meliputi PKM, Pustu dan PKM Keliling

Doloduo, 2021

Kepala Puskesmas

MUHAFID,SKM
NIP.19740412 199803 1 001

Tembusan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kabupaten
2. A r s i p

/conversion/tmp/activity_task_scratch/607387719.doc