Form Pelaporan COVID 19 dari Desa

DAFTAR NAMA ORANG YANG BARU BEPERGIAN DARI LUAR DAERAH

DESA ……………………. KECAMATAN DUMOGA BARAT
DI LAPORKAN PADA :
HARI :
TANGGAL :
OLEH :

NO JENIS ALAMAT KEADAAN PADA DI AMBIL DATA TANGGAL DAERAH YANG DI

NAMA TTL/UMUR KELUHAN
KELAMIN ( RT, RW, NO Hp ) Suhu Tubuh Tensi PULANG KUNJUNGI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Untuk Kolom 6, 7 bisa di kosongkan jika yang ambil data bukan petugas kesehatan

………………………………………
MENGETAHUI
SANGADI ………………. YANG MELAPORKAN

___________________ _________________________

Catatan : Mohon untuk Orang yang sudah di data dan sudah di laporkan, identitasnya tidak boleh di buka untuk Publik agar tidak timbul keresahan