Anda di halaman 1dari 1

D'JAGAD KACAMATA D'JAGAD KACAMATA

Perum Mutiara Residence D6/5, Sidoarjo Perum Mutiara Residence D6/5, Sidoarjo
Telp/WA : 089699005616 Telp/WA : 089699005616
BUKTI PEMESANAN BUKTI PEMESANAN
Nama : No. SP : Nama : No. S.P. :
Umur : Tgl. Pesan : Umur : Tgl. Pesan :
No. HP/ Telp. : Tgl. Kirim : No. HP/ Telp. : Tgl. Kirim :
Alamat : Alamat :
HASIL PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN
SPH CYL AS ADD PD FRAME LENSA KET SPH CYL AS ADD PD FRAME LENSA KET
R R
L L

UNTUK PEMBELIAN KACAMATA JAUH/DEKAT UNTUK PEMBELIAN KACAMATA JAUH/DEKAT


HARGA ; Rp. Angs. I ; Rp. HARGA ; Rp. Angs. I ; Rp.
DP ; Rp. Angs. II ; Rp. DP ; Rp. Angs. II ; Rp.
TOTAL ; Rp. Angs. III ; Rp. TOTAL ; Rp. Angs. III ; Rp.
Barang yang sudah di pesan TIDAK DAPAT di batalkan/di kembalikan! Barang yang sudah di pesan TIDAK DAPAT di batalkan/di kembalikan!
Apabila di batalkan konsumen di kenakan biaya pergantian lensa sebesar Rp. 100.000 ! Apabila di batalkan konsumen di kenakan biaya pergantian lensa sebesar Rp. 100.000 !
Ttd Pemesan Petugas Ttd Pemesan Petugas

................ ............... ................ ...............

D'JAGAD KACAMATA D'JAGAD KACAMATA


Perum Mutiara Residence D6/5, Sidoarjo Perum Mutiara Residence D6/5, Sidoarjo
Telp/WA : 089699005616 Telp/WA : 089699005616
BUKTI PEMESANAN BUKTI PEMESANAN
Nama : No. SP : Nama : No. SP :
Umur : Tgl. Pesan : Umur : Tgl. Pesan :
No. HP/ Telp. : Tgl. Kirim : No. HP/ Telp. : Tgl. Kirim :
Alamat : Alamat :
HASIL PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN
SPH CYL AS ADD PD FRAME LENSA KET SPH CYL AS ADD PD FRAME LENSA KET
R R
L L

UNTUK PEMBELIAN KACAMATA JAUH/DEKAT UNTUK PEMBELIAN KACAMATA JAUH/DEKAT


HARGA ; Rp. Angs. I ; Rp. HARGA ; Rp. Angs. I ; Rp.
DP ; Rp. Angs. II ; Rp. DP ; Rp. Angs. II ; Rp.
TOTAL ; Rp. Angs. III ; Rp. TOTAL ; Rp. Angs. III ; Rp.
Barang yang sudah di pesan TIDAK DAPAT di batalkan/di kembalikan! Barang yang sudah di pesan TIDAK DAPAT di batalkan/di kembalikan!
Apabila di batalkan konsumen di kenakan biaya pergantian lensa sebesar Rp. 100.000 ! Apabila di batalkan konsumen di kenakan biaya pergantian lensa sebesar Rp. 100.000 !
Ttd Pemesan Petugas Ttd Pemesan Petugas

................ ............... ................ ...............

Anda mungkin juga menyukai