DINAS KESEHATANKABUPATEN SUKABUMI DINAS KESEHATANKABUPATEN SUKABUMI

UPTD BLUD PUSKESMAS CIDOLOG UPTD BLUD PUSKESMAS CIDOLOG

Jln Raya Cidolog No.40 SUKABUMI Jln Raya Cidolog No.40 SUKABUMI
Email : puskesmascidolog755@gmail.com Cidolog 43184 Email : puskesmascidolog755@gmail.com Cidolog 43184

SURAT KETERANGAN KESEHATAN SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 800/ /44/PKM/ /20 No : 800/ /44/PKM/ /20

Yang bertandatangan dibawah ini dokter UPTD BLUD Puskesmas Cidolog, Yang bertandatangan dibawah ini dokter UPTD BLUD Puskesmas Cidolog,
menerangkan bahwa : menerangkan bahwa :
Nama : Nama :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan pada tanggal Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan pada tanggal
………………………………….. dinyatakan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan ………………………………….. dinyatakan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan
SEHAT / TIDAK SEHAT. Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan SEHAT / TIDAK SEHAT. Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan
Melengkapi Persyaratan ………………………………………………………………………………. Melengkapi Persyaratan ……………………………………………………………………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya. mestinya.

Keterangan : Keterangan :
Cidolog, Cidolog,
TD : MmHg TD : MmHg
Yang memeriksa Yang memeriksa
BB : Kg BB : Kg
TB : cm TB : cm
N : kl/mnt N : kl/mnt
R : kl/mnt R : kl/mnt
-------------------------------------- --------------------------------------
S : oC S : o
C