DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

UPT PUSKESMAS LELES

NAMA : NO REKAM MEDIS :

TANGGAL LAHIR : TANGGAL MASUK :

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

1. PENGKAJIAN PERAWAT
a. Data Subjektif :  Auto Anamnesa  Allo Anamnesa
1) Keluhan Utama :

2) Riwayat Alergi :  Tidak Ada  Ada………………………………………..

3) Riwayat Penyakit Dulu :

b. Data Objektif
1) Keadaan Umum :  Baik  Sedang  Buruk
2) Tanda – Tanda Vital : Tekanan Darah : ____/____ mmHg Nadi : ______x/mnt Suhu : ____0C
Pernafasan :_____x/mnt Berat Badan : ___kg Saturasi O2 : ___%
3) Skor Nyeri : SKALA WAJAH

Tidak Sedikit Lumayan Cukup Sangat Amat sangat

nyeri nyeri nyeri nyeri nyeri nyeri

: SKALA NUMERIK

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TIDAK NYERI RINGAN NYERI SEDANG NYERI BERAT NYERI
NYERI
SANGAT
BERAT

4) Risiko Jatuh : Skala GET UP and GO Ya TIdak

1. Cara berjalan (salah satu atau lebih)
a. Tidak seimbang/sempoyongan/limbung
b. Jalan Menggunakan alat bantu (kruk, tripod, kursi roda,
orang lain)
2. Menopang saat akan duduk : tampak memegang
pinggiran kursi atau meja / benda lain sebagai penopang
saat akan duduk
Intepretasi Data Kriteria Penilaian
 Tidak beresiko : tidak ditemukan 1 dan 2  Tidak Beresiko
 Risiko Rendah : ditemukan salah satu dari  Risiko Rendah
1 dan 2  Risiko Tinggi
 Risiko Tinggi : ditemukan 1 dan 2
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Aktual
Risiko
Masalah Keperawatan
Hipotermia  Distress spiritual
Hipertermia  Risiko aspirasi
Nyeri akut  Risiko Infeksi
Pola nafas tidak efektif  Termoregulasi tidak efektif
Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan  Kerusakan pertukaran gas
tubuh  Konstipasi
Defisit Volume Cairan  Penurunan curah jantung
Kecemasan  Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik: renal,
Retensi Urine cerebral, cardio pulmunal, perifer, gastrointestinal)
Intoleransi Aktivitas  Mual
Bersihan jalan nafas tidak efektif  ..................................................................................
Kelebihan volume cairan  ..................................................................................
Kerusakan Mobilitas fisik  ..................................................................................
Risiko cidera  ..................................................................................

Implementasi
Memonitor saturasi oksigen Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada kontra
Memonitor TTV secara periodik indikasi
Memonitor tingkat kesadaran secara periodik Menyiapkan pindah pasien
Memonitor EKG Merawat jenazah dengan privacy
Mengkaji turgor kulit dan membran mukosa mulut Mengantarkan pasien ke rawat inap / kamar bedah
Memberi kompres hangat Mengkaji tanda-tanda kompartemen pada daerah
Melakukan intubasi distal dari fraktur
Memberikan obat secara IV,IM,SC,IC Memastikan pengaman terpasang dan rem tempat
Melakukan edukasi tidur terkunci dengan baik
Melakukan perawatan luka dengan teknik septik Memasang gelang kuning sebagai penanda pasien
aseptik perlu pengawasan resiko jatuh
Mengatasi nyeri delegatif dengan pemberian Memasang gelang merah sebagai penanda pasien
analgetik, teknik distraksi dan relaksasi alergi
Melakukan RJP Memasang gelang ungu sebagai penanda pasien
Melakukan defibrilasi DNR
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................

Evaluasi

Tanggal dan jam Perawat Yang bertugas Tanda Tangan