Nama :…………….

PENGKAJIAN DAN INTERVENSI RESIKO JATUH PASIEN DEWASA No. RM :

(MORSE) TTL/Umur :
Jenis Kelamin :

Tgl. Masuk/Jam : ……………………. Ruang Rawat : …………..

Nilai
No. Pengkajian Skala
Tgl/Jam Tgl/Jam Tgl/Jam Tgl/Jam

tidak 0
1 Riwayat jatuh : apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir
ya 25
tidak 0
2 Diagnosa skunder : Apakah memiliki lebih dari satu penyakit
ya 25
3 Alat bantu Jalan :
Bedrest/dibantu perawat 0
Kruk/tongkat/walker 15
Berpegangan pada benda-benda sekitar( kursi lemari ,meja ) 30
4 Teraphy intravena : tidak 0
Apakah saat ini terpasang infus ya 20
5 Gaya berjalan/cara berpindah :
Normal/Besrest/immobile (tidak dapat bergerak sendiri) 0
Lemah tidak bertenaga 10
Gangguan atau tidak normal (pincang atau diseret) 20
6 Status mental : Lansia menyadari kondisi dirinya 0
Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 20
Total Skore :
Resiko rendah ( 0-24)
Resiko Sedang (25-50)
Resiko Tinggi > 51

Nama dan paraf yang melakukan pengkajian

Intervensi pencegahan resiko jatuh (berita tanda V) Tgl/Jam Tgl/Jam Tgl/Jam Tgl/Jam

Resiko Rendah 1. Orientasi lingkungan

2. Pastikan BEL mudah dijangkau
3. Roda tempat tidur berada dalam posisi terkunci
4. Posisikan tempat tidur pada posisi terendah
5. Naikan pagar pengaman tempat tidur
6. Berikan edukasi pasien
7. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan
Resiko Sedang 1. Lakukan semua prosedur pencegahan jatuh resiko rendah
2. beri tanda segitiga warna kuning pada bed pasien, pintu dan RM
pasien
3. Beri tanda resiko jatuh pada gelang identitas pasien dengan stiker
warna kuning
Resiko tinggi 1. Lakukan semua pencegahan jatuh resiko rendah dan sedang
2. Kunjungi dan monitor pasien setiap 1 jam
3. Tempatkan pasien di kamar dekat dengan Ners station (bila
mungkin)
4. Pastikan pasien menggunakan alat bantu jalan
5. Libatkan keluarga untuk mengawasi pasien

Nama dan paraf petugas yang melakukan intervensi pencegahan resiko jatuh
 Nama :…………….
PENGKAJIAN PASIEN JATUH KHUSUS ANAK ( SKALA HUMPTY DUMPTY ) No. RM :
TTL/Umur :
Jenis Kelamin :
Tanggal Masuk :………………………… Ruang Rawat : ………..

Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam

Parameter Kriteria Nilai

Umur di bawah 3 tahun 4

3 tahun-7 tahun 3
7 tahun-13 tahun 2
> 13 Tahun 1
Jenis kelamin Laki laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Neurologis 4
Respiratori,dehidrasi,anemia,anorexia,syncope 3
kelainan prilaku /psikis 2
diagnosis lain 1
Gangguan kognitif Keterbatasan daya pikir 3
pelupa 2
Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan 1

Faktor lingkungan Riwayat jatuh/bayi di letakkan di tempat tidur 4

dewasa
Pasien menggunakan alat bantu / bayi di letakkan
di dalam tempat tidur bayi 3
Pasien di letakkan pada tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
Pembedahan/sedasi/anesthesi Dalam 24 jam 3
Dalam 48 jam 2
> 48 jam dan tidak menjalani 1
pembedahan/sedasi/anesthesi
Penggunaan mulltiple sedative,obat
Penggunaan medika mentosa hypnosis,barbiturate,,fenotiazi,anti 3
depresan,pencahar, diuretika,narkose
Penggunaan salah satu di atas 2
Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada medikasi 1
Jumlah skor humpty dumpty 51
Skor 7-11 ( Resiko rendah )
Skor > 12 ( Resiko tinggi )
Nama dan paraf yang melakukan pengkajian

Intervensi pencegahan resiko jatuh ( beri tanda v ) Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam

Memastikan tempat tidur/brankard dalam

Resiko tinggi 1 posisiroda terkunci

2 Pagar sisi tempat tidur / brankard dalam posisi ber

diri terpasang
Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak di
3 gunakan

Berikan penjelasan kepada orang tua tentang

4
pencegahan jatuh

5 Berikan penanda stiker resiko jatuh warna kuning

pada gelang identifikasi

Berikan tanda segitiga warna kuning pada bed

6 pasien , pintu

Memastikan tempat tidur /brankard dalam posisi

Resiko rendah 1 roda terkunci

2 Pagar sisi tempat tidur /brancard dalam posisi

berdiri/terpasang
Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak di
3 gunakan

Berikan penjelasan kepada orang tua tentang

4
pencegahan jatuh
Nama dan paraf yang melakukan Intervensi pasien resiko jatuh