Format Pengkajian Keperawatan

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

PENGKAJIAN SISTEM

Tanggal MRS : Jam Masuk :

Tanggal Pengkajian : No. RM :
Jam Pengkajian : Diagnosa Masuk :

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Penanggung jawab Biaya :
2. Umur : Nama :
3. Suku/ Bangsa : Alamat :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
a. Saat Masuk Rumah Sakit
:.....................................................................................................
b. Saat Pengkajian
:......................................................................................................

2. Riwayat Penyakit Sekarang → Kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal
hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi (PQRST) :
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
....................................................
a. P = Provoking atau Paliatif
..............................................................................................................
b. Q = Quality
..............................................................................................................
c. R = Regio
..............................................................................................................

d. S = Severity
..............................................................................................................
e. T = Time
..............................................................................................................
 Menurut Skala Intensitas Numerik

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Menurut Wong Baker

Menurut Ahency for Health Care Polcy and Research

Intensitas
No Diskripsi
Nyeri
 Pasien mengatakan tidak
1  Tidak Nyeri
nyeri
 Pasien mengatakan sedikit
 Nyeri
2 nyeri atau ringan
Ringan
 Pasien nampak gelisah
 Pasien mengatakan nyeri
masih bisa ditahan /
sedang
 Nyeri
3  Pasien nampak gelisah
Sedang
 Pasien mampu sedikit
berpartisipasi dlm
keperawatan
 Pasien mengatakan nyeri
tidak dapat ditahan / berat
 Pasien sangat gelisah
4  Nyeri Berat
 Fungsi mobilitas dan
perilaku pasien
 Berubah
 Pasien mengataan nyeri
tidak tertahankan / sangat
berat
 Nyeri Sangat
5  Perubahan ADL yang
Berat
mencolok
( Ketergantungan ), putus
asa

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :…… diagnosa :…………......
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak
jenis……………………
Riwayat kontrol : .............................
Riwayat penggunaan obat :..............
3. Riwayat alergi : ya tidak jenis……………………
4. Riwayat operasi : ya tidak kapan……………………
Kesimpulan
.........................................................................................................................................................
.................................................................................
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ya Jenis penyakit…………………
Tidak

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Tanda tanda vital
S: N: TD : RR : BB : TB :
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen
Sopor Koma
…………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :............................................................................

2. Keadaan Umum
..................................................................................................................

3. Sistem Pernafasan
Inspeksi
a. Keluhan : sesak nyeri waktu nafas
Batuk : produktif Kering Darah
Sekret :…….. Konsistensi :......................
Warna :.......... Bau :..................................
b. Irama nafas teratur tidak teratur
c. Pola Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
d. Bentuk dada Simetris Asimetris
e. Bentuk thorax Normal chest Pigeon chest
Funnel chest Barrel chest
f. Retraksi Intercosta ya tidak
g. Retraksi Suprasternal ya tidak
h. Pernafsn cuping hidung ya tidak
i. Alat bantu napas ya tidak
Jenis................... Flow..............lpm

Palpasi
Pemeriksaan taktil / vokal fremitus : Getaran antara kanan dan kiri teraba ( sama / tidak sama
), lebih bergetar pada sisi........................
Perkusi
Area paru : ( sonor / hipersonor / dulness )

Auskultasi
Suara nafas :
Area Vesikuler Bersih Halus Kasar
Area Brochial Bersih Halus Kasar
Area Bronkovesikuler Bersih Halus Kasar
Suara tambahan :
Crakles Rochi Wheezing Pleural Friction rub
Lain-lain :
......................................................................................................................................................
.............................................................................
Masalah Keperawatan :...........................................................................
4. Sistem Kardio vaskuler
Inspeksi
Ictus Cordis ( + / - ), pelebaran................. cm
Palpasi
Pulsasi pada dinding thorax teraba ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
Perkusi
Batas – batas jantung normal adalah :
Batas atas :..................................(N = ICS II)
Batas bawah :..................................(N = ICS V)
Batas Kiri :..................................(N = ICS V Mid clavikula Sinistra)
Batas Kanan :..................................(N = ICS IV Mid sternalis Dextra)
Auskultasi
BJ I terdengar ( tunggal / ganda ), Keras / lemah ), (reguler / irreguler )
BJ II terdengar ( tunggal / ganda ), Keras / lemah ), (reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm ( + / - ), Murmur ( + / - )
Keluhan lain terkait dengan jantung :
a. Keluhan nyeri dada ya tidak
b. Irama jantung reguler ireguler
S1/S2 tunggal ya tidak
c. CRT :.............detik
d. Akral hangat panas dingin kering basah
e. JVP normal meningkat menurun
f. Clubbing Finger
h. Lain-lain :..........................................
Masalah Keperawatan :.............................................................................

5. Sistem Persyarafan
a. GCS ( Glasgow Coma Skale )
Eye ( Buka mata ) :...........
Verbal :…............
Motorik :…..........
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
c. Refleks patologis babinsky budzinsky kernig
d. Keluhan pusing ya tidak
e. Pupil Isokor Anisokor Diameter……..
f. Sclera/Konjunctiva anemis ikterus
g. Gangguan pandangan ya tidak Jelaskan……..
h. Gangguan pendengaran ya tidak Jelaskan……..
i. Gangguan penciuman ya tidak Jelaskan……..
j. Kaku kuduk ya tidak
k. Kejang ya tidak
l. Mual ya tidak
m. Muntah ya tidak
n. Nyeri kepala ya tidak
Masalah Keperawatan :.............................................................................

6. Sistem perkemihan
a. Kebersihan Bersih Kotor
b. Keluhan Kencing Nokturi Inkontinensia
Gross hematuri Poliuria
Disuria Oliguria
Retensi Hesistensi
Anuria
 c. Produksi urine : ………….. ml/hari Warna…… Bau………..
d. Kandung kemih : Membesar ya tidak
Nyeri tekan ya tidak
e. Intake cairan oral : ……… cc/hari parenteral : ……… cc/hari
f. Alat bantu kateter ya tidak
Jenis :............. Sejak tanggal : ........
Lain-lain :
...................................................................................................................
Masalah Keperawatan :.............................................................................

7. Sistem pencernaan
a. Mulut bersih kotor berbau
b. Mukosa lembab kering stomatitis
c. Tenggorokan sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
d. Abdomen tegang kembung ascites
Nyeri tekan ya tidak
Luka operasi ada tidak Tanggal operasi : .....
Jenis operasi :.............. Lokasi : ................
Keadaan : Drain ada tidak
Jumlah :........... Warna :...................
Kondisi area sekitar insersi :...............
e. Peristaltik :.............. x/menit
f. BAB : ......................x/hari Terakhir tanggal : ..............
Konsistensi keras lunak cair lendir/darah
g. Diet padat lunak cair
h. Nafsu makan baik menurun Frekuensi:.....x/hari
i. Porsi makan habis tidak Keterangan : .........
Lain-lain:
...................................................................................................................
Masalah Keperawatan :.............................................................................

8. Sistem muskulo skeletal dan integumen

a. Pergerakan sendi bebas terbatas
b. Kekuatan otot

c. Kelainan ekstremitas ya tidak

d. Kelainan tulang belakang ya tidak
e. Fraktur ya tidak
f. Traksi / spalk /gips ya tidak
g. Kompartemen syndrome ya tidak
h. Kulit ikterik sianosis kemerahan
hiperpigmentasi
i. Turgor baik kurang jelek
j. Luka jenis :.......... luas : ......... bersih
Kotor
k. Oedem

Lain-lain:
...................................................................................................................
Masalah Keperawatan :.............................................................................
9. Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjat tyroid ya tidak
Pembesaran Kelenjar getah bening ya tidak
Hipoglikemia ya tidak
Hiperglikemia ya tidak
Luka gangren ya tidak
Lain-lain:
Masalah Keperawatan :.............................................................................

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Cobaan Tuhan hukuman lainnya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri ya tidak
Lain-lain:

Masalah Keperawatan :...................................................................................

POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
N Pemenuhan Sebelum Setelah Sakit
o makan dan Sakit
Minum
1 Jumlah / Waktu Pagi Pagi
:.............. :................
Siang Siang
:.............. :................
Malam Malam
:............... :.................
2 Jenis Nasi Nasi
:............... :.................
Lauk Lauk
:............... :.................
Sayur Sayur
:............... :.................
Minum Minum / Infus
:............... :........................
.....

3 Pantangan /
Alergi

4 Kesulitan makan
dan minum
5 Usaha untuk
mengatasi
masalah
b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Eliminasi BAB Sebelum Sakit Setelah Sakit
/ BAK
1 Jumlah / Waktu Pagi :......................... Pagi
Siang :......................... :.........................
Malam :.......................... Siang
:.........................
Malam
:..........................
2 Warna
3 Bau
4 Konsistensi
5 Masalah eliminasi
6 Cara mengatasi masalah

c. Pola Istirahat Tidur

No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Istirahat
Tidur
1 Jumlah / Pagi Pagi
Waktu :......................... :.........................
Siang Siang
:......................... :.........................
Malam Malam
:.......................... :..........................
2 Gangguan tidur
3 Upaya
mengatasi
masalah
gangguan tidur
4 Hal yang
mempermudah
tidur
5 Hal yang
mempermudah
bangun

d. Pola Kebersihan diri / Personal Hygiene

No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Personal
Hygiene
1 Frekuensi
mencuci rambut
2 Frekuensi Mandi
3 Frekuensi Gosok
gigi
4 Memotong kuku
5 Ganti pakaian
e. Merokok ya tidak
f. Alkohol ya tidak
Masalah Keperawatan :...............................................................................
PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
b. Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
Masalah Keperawatan :...................................................................................

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM :
A. Darah Lengkap
Leukosit :......................... ( N : 3.500 - 10.000 L )
Eritrosit :......................... ( N : 1,2 juta - 1,5 juta )
Trombosit :......................... ( N : 150.000 – 350.000 / L )
Hemoglobin :..........................( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )
Hematrokit :..........................( N : 35,0 – 50 gr / dl )
B. Kimia Darah
Ureum :..........................( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin :..........................( N : 07 – 1,5 mg / dl )
SGOT :..........................( N : 2 – 17 )
SGPT :..........................( N : 3 – 19 )
BUN :..........................( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin :..........................( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein :..........................( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )
GD Puasa :..........................( N : 100 mg / dl )
GD 2 JPP :..........................( N : 140 – 180 mg / dl )
C. Analisa aelektrolit
Natrium :..........................( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium :..........................( N : 3,5 – 5,0 mml / l )
Clorida :..........................( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium :..........................( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )
Phospor :..........................( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG LAIN :

Jenis pemeriksaan Hasil
Foto Rontgent
USG
EKG
EEG
CT- Scan
MRI
Endoscopy
Lain – lain

TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

Nama Obat Dosis Nama Obat Dosis
DATA TAMBAHAN LAIN :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.................................................................................................................................

DAFTAR PRIORITAS MASALAH

1. ................................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................................
4..................................................................................................................................................
5. ................................................................................................................................................

................ , .............................

( .............................................)