PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUNTALOKO

Jl. Sis Al Jufri Nomor 214 Telp. /Faxs. (0450) 21032 – 22251
PARIGI - 94371

PENGKAJIAN MEDIS DAN KEBIDANAN

GAWAT DARURAT OBSTETRIK

Nama :
Tgl. Lahir : L/P
No. RM :
DATA AWAL (Diisi Oleh Bidan) Tgl: Jam : IGD
Smber Data : Pasien Keluarga Lainnya
Rujukan Tidak Ya, RS....................... Puskesmas............... Dokter........... Bidan.......
Dx Rujukan.............................................
IDENTITAS PASIEN
Kewarganegaraan : WNI WNA :...........
Agama : Hindu Islam Katolik Budha Kong Hu Cu Lainnya
Pendidikan : SD SMP Diploma Sarjana Lainnya.....
RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama :

2. Riwayat Keluhan :

3. Riwayat Menstruasi :
a. Tanggal HPHT :.......
b. Menarche Umur :............Tahun Siklus :...............Hari, Teratur Tidak teratur Lama :............Hari
c. Volume :............cc
4. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No Tgl Umur Hamil Jenis Penolong Anak Keadaan anak sekarang Ket.
Partus Abortus Prematur Aterm Partu Nakes Non JK BBL Hidup Meninggal
s ♂ ♀ Normal Cacat
1.
2.
3.
4.
5.

5. Riwayat Pemakaian alat kontrasepsi : Tidak Ya, Jenis :................... Lama Pemakaian:.........
6. Riwayat hamil ini
a. Hari pertama haid terakhir :.......
b. Antenatal Care : Tidak Ya di Dokter kandungan Dokter umum Bidan
Lainnya
c. Frekuensi : 1x 2x 3x > 3x Imunisasi TT : Tidak Ya:..........Kali
d. Keluhan saat hamil : Mual Muntah Perdarahan Pusing Sakit kepala
Lainnya
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUNTALOKO
Jl. Sis Al Jufri Nomor 214 Telp. /Faxs. (0450) 21032 – 22251
PARIGI - 94371

7. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada Ada, Jelaskan :....................................
b. Riwayat operasi : Tidak ada Ada, Jelaskan :....................................
c. Riwayat alergi : Tidak ada Ada, Jelaskan :...................................
d. Riwayat transfusi darah : Tidak ada Ada, alasan transfusi :....................... Golongan Darah :..............
e. Masih dalam pengobatan : Tidak Ya, Jenis Obat :..................................
8. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada Ada, Jelaskan.....................................

TANDA VITAL
Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah Jelek GCS : E............V............M..............
Tekanan Darah :..........mm/Hg Nadi :........x/menit Respirasi :..........x/menit Suhu Axila/Rektal:...... ⸰
C/.......⸰C/
KONTROL RISIKO INFEKSI
Status : Tidak diketahui Suspect Diketahui : MRS TB Infeksi
Opportunistik/Tropik
Additional Precaution yang harus dilakukan : Droplet Airborn Contact Skin
Contact Multi-Resistent Organisme Standar
KONDISI PSIKOLOGIS
Masalah Perkawinan : Tidak ada Ada : cerai/istr baru/simpana/lain-lain
Mengalami kekerasan fisik : Tidak ada Ada Mencederai diri/orang lain : Tidak pernah Pernah
Trauma dalam kehidupan : Tidak ada Ada, jelaskan :.................
Konsultasi dengan psikiater : Tidak pernah Pernah Penerimaan kondisi saat ini: tidak menerima
Menerima
Dukungan sosial dari : Suami Orang tua Keluarga Lainnya...
Pendamping yang diinginkan :......................
PENILAIAN NYERI
Catatan : Untuk pasien sadar gunakan skala WBS dan NRS, untuk pasien tidak sadar gunakan skala BPS
Behavior Pain Scale

Penilaian Deskripsi Skor

Ekspresi wajah Rileks 1
Tegang Partial 2
Tegang 3
Meringis 4
Ekstremitas Atas Tidak Bergerak 1
Menekuk Partial 2
Menekuk dgn fleksi jari 3
Retraksi permanen 4
Kepatuhan dengan Ventilasi Toleransi Baik 1
Batuk tapi sebagian besar toleransi dgn ventilasi 2
Fighting dgn ventilator 3
Tidak dapat mengontrol ventilator 4
Total Skor
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUNTALOKO
Jl. Sis Al Jufri Nomor 214 Telp. /Faxs. (0450) 21032 – 22251
PARIGI - 94371

Wong Backer (WBS) dan Numerical Rating Scale (NRS)

Nyeri : Tidak Ya, Skala : NRS/WBS/BPS :.................................

Lokasi Nyeri :................................................ Lama Nyeri :........................................
Frekuensi Nyeri : Jarang Hilang Timbul Terus Menerus
Menjalar : Tidak Ya, Ke :........................
Kualitas Nyeri : Tumpul Tajam Panas/terbakar Lain-lain :............
Faktor pemicu/yang memperberat :.................................................................
Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri :.............................................

Skor : 0 = Tidak Nyeri 1-3 = Nyeri Ringan

4-6 = Nyeri sedang 7-10 = Nyeri Berat

DATA BIOLOGIS
Pernapasan : Kesulitan bernafas : Tidak Ya, Memakai O2...........L/menit dengan : nasal canule sungkup Masker
Makan dan Minum : Pola makan :..........x/hari, terakhir jam :.................
Pola minum :..........ml/hari, terakhir jam :.................
Kesulitan Makan : Tidak Ya,........... Pantangan makanan : tidak ada ada.........
Keluhan : Mual : Tidak Ya Muntah : Tidak Ya, jenis muntahan :.... Volume:.....ml
Ellminasi : masalah perkemihan : Tidak ada ada : Retensi urine Inkontinensia alvi Dialysis
Warna urine : Kuning Jernih keruh, kemerahan, Frekuensi :......kali/hari, terakhir jam:.........
Masalah defekasi : Tidak ada ada : stoma athresia anl konstipasi Diar Inkontinesia alvi
Warna feses : Kuning Kecoklatan Kehitaman, perdarahan : Tidak, Ya, Frekuensi... Trkhir jam....
Istrahat Tidur : Lama tidur...........jam/hari Kesulitan tidur : Tidak Ya
Mobilisasi : Normal/mandiri Dibantu Menggunakan kursi roda Lain-lain.
STATUS SOSIAL EKONOMI, DAN SPRITUAL
Status pernikahan : Single Menikah.....kali bercerai Janda/duda
Umur waktu pertama kawin : ..... Tahun Kawin dgn suami 1:......Tahun, ke 2,3....:.......Tahun
Pekerjaan : PNS Swasta TNI/Polri Tidak bekerja
Pembiayaan kesehatan : Biaya sendiri Asuransi Perusahaan
Tinggal bersama : Suami/istri Anak Orang tua Sendiri Lainnya
Kebiasaan : Merokok Alkohol Lainnya....... Jenis & jumlah per hari:......
Kegiatan beribadah : Selalu Kadang Tidak pernah
Perlu rohaniawan : Tidak Ya, jelaskan................
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUNTALOKO
Jl. Sis Al Jufri Nomor 214 Telp. /Faxs. (0450) 21032 – 22251
PARIGI - 94371

ASSESMENT FUNGSIONAL (Bartel Indeks)

NO FUNGSI SKOR SKOR
0 1 2 3
01 Mengontrol BAB Inkontinen / tidak teratur Kadang Inkontinen Kontinen
(perlu enema) (1xseminggu) teratur
02 Mengntrol BAK Inkontinen/pakai kateter Kadang Inkontinen (max Mandiri
dan tidak terkontrol 1x24 jam)
03 Membersihkan diri Butuh pertolongan orang Mandiri
(lap muka, sisir lain
rambut, sikat gigi)
04 Penggunaan toilet, Tergantung pertolongan Perlu pertolongan pada
pergi ke dalam dari orang lain beberapa aktivitas terapi,
WC (melepas, dapat mengerjakan sendiri
memakai celana, beberapa aktivitas lain
menyeka, menyiram)
05 Makan Tidak mapu Perlu seseorang menolong Mandiri
memotong makanan
06 Berpindah tempat Tidak mampu Perlu banyak bantuan untuk Bantuan 1 Mandiri
dari tidur ke duduk bisa duduk (2 orang) orang
07 Mobilisasi/berjalan Tidak mampu Dengan kursi roda Bantuan 1 Mandiri
orang
08 Berpakaian (memakai Tergantung orang lain Sebagian dibantu (misal Mandiri
baju) mengancing baju)
09 Naik turun tangga Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri
10 Mandi Tergantung orang lain Mandiri
Total
Keterangan : Ketergantungan Total (0-4) Ketergantungan Berat (5-8) Ketergantungan sedang
Ketergantungan Ringan (12-19) Mandiri (20)
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUNTALOKO
Jl. Sis Al Jufri Nomor 214 Telp. /Faxs. (0450) 21032 – 22251
PARIGI - 94371

PENGKAJIAN MEDIS DAN KEBIDANAN

GAWAT DARURAT GINEKOLOGI
Nama :
Tgl. Lahir : L/P
No. RM :

PENGKAJIAN RISIKO JATUH (Skala TAG)

 Apakah pasien mempunyai riwayat jatuh selama setahun belakangan : Ya Tidak
 Apakah pasien merasa takut jatuh pada saat melakukan aktivitas sehari-hari : Ya Tidak
 Apakah pasien menggunakan alat bantu dalam mobilisasi : Ya Tidak
 Apakah pasien mengkonsumsi obat-obatan yang meningkatkan risiko jatuh : Ya Tidak
(diuretik, anti hipertensi, anti depresi, anti diabetik)
(Apabila ada lebih dari 1 (satu) jawaban ya, lakukan lakukan tes time Up and Go)
Time Up and Go
1. Minta pasien duduk pada kursi
2. Taruh benda pada jarak 3 meter dari tempat duduk pasien
3. Minta pasien untuk berdiri dan berjalan mengambil benda tersebut dan kembali lagi ke tempat semula
4. Hitung berapa waktu yang dibutuhkan
≥ 14 detik (berisiko untuk jatuh) ≤ 13 detik (tidak berisiko jatuh)
PENAPISAN KULIT (SKALA NORTON)
Kondisi Fisik Kondisi Mental Aktivitas Mobilisasi Gangguan Perkemihan
Bagus 4 Sadar 4 Mobilisasi baik 4 Bebas 4 Tidak ada gangguan 4
Kurang 3 Apatis 3 Berpindah dengan batuan 3 Ada Keterbatasan 3 Hilang timbul 3
Jelek 2 Bingung 2 Menggunakan kursi roda 2 Sangat Terbatas 2 Frekuensi urin 2
Sangat Jelek 1 Stupor 1 Menggunakan brancard 1 Tidak bisa bergerak 1 Beser 1
Nilai : Risiko sangat tinggi < 10 Risiko tinggi (10-14) Risiko sedang (15-18) Risiko rendah (>18)
DATA OBJEKTIF (Diisi oleh dokter)
PEMERIKSAAN FISIK UMUM KETERANGAN PEMERIKSAAN GINEKOLOGI
Kepala Normal Abnormal
Mata Normal Abnormal Vulva Normal Condiloma Lesi
Gigi Normal Abnormal Vagina Normal Inflamasi Discharge
Tiroid Normal Abnormal Cervix Normal Inflamasi
Payudara Normal Abnormal Uterus Normal Fibroid
Jantung Normal Abnormal Adnexa Normal Massa
Paru Normal Abnormal Rectum Normal Abnormal
Perut Normal Abnormal Lainnya.........................
Pelvic Normal Abnormal
Tungkai atas Normal Abnormal
Tungkai bawah Normal Abnormal
Kelenjar limfe Normal Abnormal

PEMERIKASAAN PENUNJANG
Laboratorium : USG:
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUNTALOKO
Jl. Sis Al Jufri Nomor 214 Telp. /Faxs. (0450) 21032 – 22251
PARIGI - 94371

DIAGNOSIS / ANALISIS
DIAGNOSIS KERJA / DIAGNOSIS BANDING (KODE ICD-X)

PLAN OF CARE
NO DAFTAR MASALAH RENCANA INTERVENSI TARGET
(KONDISI YANG DIHARAPKAN & WAKTU)

INSTRUKSI

ANALISIS (Diisi Oleh Bidan)

MASALAH

1.
2.
3.
4.
5.

(NCP Terlampir)
Disposisi
Meninggal saat datang
Hidup : Di Rawat di ruang :
Boleh pulang, Jam keluar :..................Wita Tanggal:......................................
Kontrol Poliklinik Ya,................................ Tanggal:......................................
Dirujuk ke....................
Pendamping : Tidak Ya, sebutkan...............

KONDISI SAAT DIPLANGKAN INSTRUKSI PULANG

Tanda Tangan dan Nama Bidan Tanda Tangan dan Nama Dokter Tanda Tangan dan Nama
Pengkaji Pengkaji DPJP