No.

RM :
Nama Lengkap :
Tgl Lahir : - -

ASESMEN KEPERAWATAN GERIATRI RAWAT INAP

Ruangan: Tanggal: Jam:

Sumber Data : Pasien Keluarga Lainnya: ...............................................

IDENTITAS PASIEN
Kewarganegaraan : WNI WNA : ....................................
Agama : Hindu Islam Protestan Katolik Budha
Keyakinan
Pendidikandan nilai-nila
: Tidak Sekolah SD
............ SMP .................................................................................................................................
SMA Perguruan Tinggi
i pribadi : .................. ................

RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama saat MRS:

2. Diagnosa medis saat ini:

3. Riwayat keluhan / penyakit saat ini:

4. Riwayat Penyakit Dahulu / Riwayat Inap Rumah Sakit

a. Riwayat MRS sebelumnya : Tidak Ya, Lamanya: ........ Hari, Alasan: ..............................................
b. Riwayat dioperasi : Tidak Ya, Jelaskan: ......................................
c. Riwayat kelainan bawaan : Tidak Ya, Jelaskan: ...................................... d.
Riwayat alergi : Tidak Ya, Jelaskan: ......................................
.
PROSEDUR INVASIF (yang terpasang saat ini)
.
Infus Intravena, dipasang di : ................ . Tanggal: ...../....../..... Central line (CVP),
.
Dower Chateter, dipasang di : ................ . Tanggal: ...../....../..... Selang NGT, dipas
Tracheostomy, dipasang di : ................ . Tanggal: ...../....../..... Lain-lain : ........................................................ Tanggal: ....../...../.....
KONTROL RESIKO INFEKSI
Status: Tidak diketahui Suspect Diketahui MRSA TB Infeksi Opportunistik/tropik
Additional precaution yang harus dilakukan: Droplet Airbon Contact Skin Contact Multi-Resistent Organisme Standar

KEADAAN UMUM
Kesadaran : Compos mentis Apatis Somnolen Soporocoma Coma
Tanda-tanda Vital : Suhu: ..........oC, Pernafasan: .......... x/Menit, Nadi: .......... x/Menit, Tekanan darah: .......... mmHg
Penilaian Nyeri :
Catatan : Untuk pasien sadar gunakan skala WBS dan NRS, untuk pasien tidak sadar gunakan skala BPS

BEHAVIOR PAIN SCALE (BPS) WONG BACKER (WBS) dan Numeric Rarting Scale (NRS)/VAS
Penilaian Deskripsi Skor
Rileks 1
Tegang partial 2
Ekspresi wajah
Tegang 3
Meringis 4
Tidak bergerak 1
Menekuk partial 2
Ekstremitas atas
Menekuk dgn flesi jari 3 Skor : 0 = Tidak nyeri 1-4 = Nyeri ringan
Retraksi permanen 4 5-6 = Nyeri sedang 7-10 = Nyeri berat
Toleransi baik 1
Batuk tapi sebagian besar Nyeri : Tidak Ya Skala BPS/WBS/NRS/VAS: .......
Kepatuhan dengan toleransi dengan ventilasi 2
ventilasi Lokasi nyeri : ..................................................................
Fighting dengan ventilator 3 Frekuensi nyeri : Larang Hilang timbul Terus-menerus
Tidak dapat mengontrol ventilator 4 Lama nyeri : ..................................................................
Total skor Menjalar : Tidak Ya, ke: ..................................
Kualitas nyeri : Tumpul Tajam Panas/terbakar
rapi
Skor BPS : < 5 = Pasien bebas nyeri Lain-lain: ...............................................
≥ 5 = Pasien nyeri perlu dite Faktor pemicu/ yang memperberat : .........................................
Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri : .......................
...................................................................................................
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normosefali Mikrosefali Hidrosefali Warna rambut : ........................
Mata : Konjungtiva : Merah muda Pucat Sklera : Normal Ikterus Lain-lain: .................. Leher
: Bentuk : Normal Kelainan : Tidak Ya, jelaskan: .........................
Dada : Bentuk : Simetris Kelainan : Tidak Ya, jelaskan: .........................
Irama nafas : Regular Irregular
Suara nafas : Normal Wheezing : Tidak Ya Batuk : Tidak Ya Retraksi : Tidak Ya
Sekret : Tidak Ada, Warna: .................... Jumlah: .....................
Abdomen : Kembung : Tidak Ya Bising usus : Normal Abnormal, jelaskan: .........................
Ekstremitas : Akral : Hangat Dingin Pergerakan : Aktif Pasif Kekuatan otot : Kuat Lemah
Kelainan : Tidak Ya, jelaskan: .......................................................
Kulit : Warna : Normal Ikterus Sianosis, Membran mukosa : Lembab Kering Stomatitis
Hematome : Tidak Ya Luka : Tidak Ya, jelaskan: ..........................................
Masalah integritas kulit : Tidak Ya, jelaskan: ..........................................
Anus dan genetalia : Kelainan/masalah : Tidak Ya, jelaskan: .........................................

DATA BIOLOGIS
Pernapasan : Kesulitan bernafas : Tidak Ya, Memakai O2 ...........lt/menit ,dengan Nasal canule Sungkup Masker
Sungkup rebreathing Sungkup nonrebreathing
Makan dan minum :
Nafsu makan : Baik Tidak, Jenis makanan : Bubur Nasi, Frekuensi : ........../hari
Kesulitan makan : Tidak Ya, kebiasaan makan : Mandiri Dibantu ketergantungan Menggunakan NGT/jejunostomy
Keluhan : Mual : Tidak Ya Muntah : Tidak Ya, Warna: ..................../ Volume: ....................ml
Eliminasi :
Bak : Normal Tidak
Masalah perkemihan : Tidak ada Ada : Retensi urin Inkontinensia urin Dialisis
Warna urin : Kuning jernih Keruh Kemerahan, Frekuensi: .............../hari Bab
: Normal Tidak
Masalah defekasi : Tidak ada Ada : Stoma Inkontinensia alvi Konstipasi Diare
Warna feses : Kuning Kecoklatan Kehitaman, Pendarahan: Tidak Ya, Frekuensi: .............../hari Istirahat
tidur : Lama tidur: ...............jam/hari, Kesulitan tidur: Tidak Ya , Tidur siang: Tidak Ya Mobilisasi
: Normal/mandiri Dibantu Menggunakan kursi roda, Lain-lain: .........................................

DATA PSIKOLOGIS
Masalah perkawinan : Tidak ada Ada, Jelaskan: Cerai Lain-lain: .......................
Tinggal bersama keluarga : Ya Tidak, Jelaskan: ..............................
Mengalami kekerasan fisik : Tidak ada Ada
Mencederai diri/orang lain : Pernah Tidak pernah
Trauma dalam kehidupan : Tidak ada Ada, jelaskan: .................................
Gangguan tidur/ insomnia : Tidak ada Ada : General insomnia Initial insomnia Middle insomnia Late Insomnia
Konsultasi dengan psikologi / psikiater : Tidak ada Ada : Depresi ringan (10-19) Depresi Sedang (20-30) Belum dapat dievaluasi
Riwayat kebiasaan : Merokok Alkohol Lain-lain: ........................
Jenis dan jumlah perhari: .......................................

DATA SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

Tinggal bersama keluarga kandung : Ya Tidak, Jelaskan: ....... ....................................... .....
Pekerjaan : Pegawai swasta PNS TNI/POLRI . Wiraswasta
Pembiayaan kesehatan : Biaya sendiri Asuransi Perusahaan lain-lain, Jelaskan: ..........................
Kegiatan beribadah : Selalu Kadang Tidak pernah Perlu Rohanian : Tidak Ya, Jelaskan ................. ............

ASESMEN FUNGSIONAL (Bartel Indeks)

Skor SKOR
No Fungsi
0 1 2 3
1 Mengontrol BAB Inkontinen/ tidak teratur Kadang inkontinen (1x seminggu) Kontinen teratur
(perlu enema)
2 Mengontrol BAK Inkontinen/ pakai Kadang inkontinen (max 1x24 Mandiri
kateter dan tidak jam)
terkontrol
3 Membersihkan diri (Lap muka, Butuh pertolongan Mandiri
sisir rambut, sikat gigi) orang lain
4 Penggunaan toilet, pergi ke Tergantung pertolongan Perlu pertolongan pada beberapa
dalam dari WC (Melepas, orang lain aktivitas terapi, dapat
memakai celana, menyeka, mengerjakan sendiri beberapa
menyiram) aktivitas lain
5 Makan Tidak mampu Perlu seseorang menolong Mandiri
memotong makanan
6 Berpindah tempat dari tidur ke Tidak mampu Perlu banyak bantuan untuk bisa Bantuan 1 orang Mandiri
duduk duduk (2 orang)
7 Mobilisasi/ berjalan Tidak mampu Dengan kursi roda Bantuan 1 orang Mandiri
8 Berpakaian ( memakai baju) Tergantung orang lain Sebagian dibantu (misal Mandiri
mengancing baju)
9 Naik turun tangga Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri
10 Mandi Tergantung orang lain Mandiri
KETERANGAN
Ketergantungan total (0-4) Keter Ketergantungan sedang (9-11) TOTAL
Ketergantungan ringan (12-19) Mandiri (20)

PENGKAJIAN RESIKO JATUH

Skor resiko jatuh skala morse: ........................ 0-7 Resiko Rendah 8-13 Resiko tinggi ≥ 14 Resiko sangat tinggi
SKRINING NUTRISI dengan MNA (Mini Nutritional Asessment)
Apakah terjadi penurunan asupan makanan selama 3 bulan Menderita penyakit
terakhirberkaitan dengan nafsu makan, gangguan saluran cerna, terakhir
kesulitan mengunyah atau kesulitan menelan? 0 = Ya 2 = Tidak
0 = Penurunan nafsu makan tingkat berat
1 = Penurunan nafsu makan tingkat sedang
2 = tidak kehilangan penurunan nafsu makan
Penurunan berat badan selama 3 bulan Masalah neuropsikologis
0 = Penurunan berat badan > 3 Kg (6,6 lbs) 0 = Demensia tingkat berat atau depresi
1 = Penurunan berat badan tidak diketahui 1 = Demensia tingkat sedang
2 = Penurunan berat badan antara 1 dan 3 kg (2,2 dan 6,6 lbs) 2 = tidak ada masalah psikologis
3 = tidak terjadi penurunan berat badan
Mobilitas Body Mass Index (BMI)
0 = hanya diatas kasur atau kursi roda 0 = BMI < 19
1 = Dapat beranjak dari kursi/ kasur, tetapi tidak mampu 1 = BMI 19 - < 21
beraktifitas normal 2 = BMI 21 - < 23
2 = Mampu beraktifitas normal 3 = BMI ≥ 23
Total skor: Catatan
Skor Skring (subtotal maksimal 14 poin) Pasien yang beresiko malnutrisi dan malnutrisi dilakukan pengkajian
12 – 14 Poin : Status gizi normal lebih lanjut oleh ahli gizi dan dirujuk ke Dokter Gizi Klinik
8 – 11 Poin : Beresiko malnutrisi Pasien yang status gizi normal dikaji kembali setelah 7 hari
0 – 7 Poin : Malnutrisi

KOMUNIKASI DAN EDUKASI

(Lihat pada form pengkajian kebutuhan edukasi)

SINDROM GERIATRI
Delirium Instabilitasi / fall Immobilisasi Inkontinensia Demensia Ulkus Dekubitus
Depresi Malnutrisi Insomnia Lain-lain .............

ORIENTASI PASIEN BARU (diberikan penjelasan mengenai)

Lokasi ruangan : Ya Tidak Tata : Ya Tidak Keamanan ruangan : Ya Tidak
Waktu dokter visite : Ya Tidak Jam : Ya Tidak Administrasi awal : Ya Tidak
Fasilitas ruangan : Ya Tidak Rencana perawatan : Ya Tidak Hak dan kewajiban : Ya Tidak

MASALAH KEPERAWATAN (Diurutkan berdasarkan prioritas masalah)

...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
.... (NCP Terlampir)

Tanggal:
Pukul :
Perawat Pengkaji

…………………………………………
(tanda tangan & nama terang)