SKRINING AWAL PASIEN SKRINING AWAL PASIEN

UNTUK KEBUTUHAN MANAGEMEN PELAYANAN PASIEN UNTUK KEBUTUHAN MANAGEMEN PELAYANAN PASIEN

Tanggal pengkajian : Jam pengkajian : Tanggal pengkajian : Jam pengkajian :

Nama Pasien : Nama Pasien :

Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
No. Rekam Medis : No. Rekam Medis :
Diagnosa Medis : Diagnosa Medis :

Cek KriteriaPelayanan MPP Paraf Cek KriteriaPelayanan MPP Paraf

List List

 Geriatri  Geriatri
 Penyakit Kronik  Penyakit Kronik
 Kondisi terminal ( paliatif )  Kondisi terminal ( paliatif )
 Riwayat Penganiayaan  Riwayat Penganiayaan
 Kesulitan Finansial  Kesulitan Finansial
 Multiple Readmisi  Multiple Readmisi
 Potensi Komplain Tinggi  Potensi Komplain Tinggi
 Ditangani 2 DPJP atau lebih 2 DPJP  Ditangani 2 DPJP atau lebih 2 DPJP
 Gangguan Nutrisi Berat  Gangguan Nutrisi Berat
 Nyeri Kronis  Nyeri Kronis
 Perkiraan Masa Rawat Inap Panjang  Perkiraan Masa Rawat Inap Panjang
 Pemulangan Beresiko  Pemulangan Beresiko

Note :Jika terdapat 2 cek list atau lebih dari kriteria di atas, maka konfirmas ke MPP Note :Jika terdapat 2 cek list atau lebih dari kriteria di atas, maka konfirmasi ke MPP

Di Skrining Oleh Dikonfirmasi Oleh Di Skrining Oleh Dikonfirmasi Oleh

Kepala Ruangan/PJ Case Manager Kepala Ruangan/PJ Case Manager

(……………………….) ( ………………………… ) (……………………….) ( ………………………… )