Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formuli Pedoman Asuhan Gizi Terstandar

    Diunggah oleh

    ares
    1 tayangan3 halaman
    Formulir ini digunakan untuk merekam data pasien, diagnosa medis, antropometri, biokimia, riwayat klinik dan gizi, diagnosa gizi, intervensi gizi, serta monitoring dan evaluasi.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    formuli Pedoman asuhan gizi terstandar

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk merekam data pasien, diagnosa medis, antropometri, biokimia, riwayat klinik dan gizi, diagnosa gizi, intervensi gizi, serta monitoring dan evaluasi.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    1 tayangan3 halaman

    Formuli Pedoman Asuhan Gizi Terstandar

    Diunggah oleh

    ares
    Formulir ini digunakan untuk merekam data pasien, diagnosa medis, antropometri, biokimia, riwayat klinik dan gizi, diagnosa gizi, intervensi gizi, serta monitoring dan evaluasi.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 3

    NRM :

    NAMA :
    JENIS KELAMIN :
    TGL. LAHIR :

    FORMULIR ASUHAN GIZI (ANAK)


    Tanggal :
    Diagnosa Medis :

    Antropometri
    BB : Kg BB/U :
    TB/PB : Cm TB/U :
    LLA : Cm BB/TB :
    LK : Cm LLA/U :
    BB Ideal : Kg

    Biokimia

    Riwayat Klinik
    kebiasaan makan : Pagi :Ya/Tdk Siang:Ya/Tidak Sore: Ya/Tidak
    Selingan / Ngemil : ………………….Kali/hari
    Riwayat Alergi makanan :

    Gangguan Gastrointestinal : a. Anoreksia b. Mual c. Muntah d. Diare e. Konstipasi


    f. Kesulitan Mengunyah g. Kesulitan Menelan
    RIWAYAT GIZI
    Riwayat Makan Sebelum : a. Makan < 3X/Hari b. Makan > 3X/Hari
    Datang Konsultasi ke Faskes

    Asupan Makanan Sebelum : a. Lebih b. Baik c. Kurang d. Buruk


    Dirawat Di Fasyankes

    DIAGNOSA GIZI

    INTERVENSI GIZI
    Kebutuhan Gizi :

    Jenis Diet :
    Bentuk Makanan :

    MONITORING & EVALUASI

    *Sumber : Pedoman Asuhan Gizi Terstandar (PAGT).Jakarta: Kemenkes RI


    *lingkari yang sesuai dengan kondisi Pasien
    Ahli Gizi

    ( )

    Verifikator

    ( )
    NRM :
    NAMA :
    JENIS KELAMIN :
    TGL. LAHIR :

    FORMULIR ASUHAN GIZI (REMAJA/DEWASA/LANSIA)


    Tanggal :
    Diagnosa Medis :

    Antropometri
    BB : Kg LiLA :
    TB : Cm Tinggi Lutut :
    IMT : Kg/Cm²
    BB Ideal : Kg
    Biokimia

    Riwayat Klinik/Fisik

    RIWAYAT GIZI
    kebiasaan makan : Pagi :Ya/Tdk Siang:Ya/Tidak Sore: Ya/Tidak
    Selingan / Ngemil : Kali/hari
    Riwayat Alergi makanan/Obat :

    Gangguan Gastrointestinal a. Anoreksia b. Mual c. Muntah d. Diare e. Konstipasi


    :
    f. Kesulitan Mengunyah
    g. Kesulitan Menelan
    Riwayat Makan Sebelum : a. Makan < 3X/Hari b. Makan > 3X/Hari
    Datang Konsultasi ke
    Fasyankes

    Bentuk Makanan Sebelum : a. Biasa b. Lunak c. Saring d. Cair


    Dirawat Di Fasyankes

    Asupan Makanan Sebelum : a. Lebih b. Baik c. Kurang d. Buruk


    Dirawat Di Fasyankes

    DIAGNOSA GIZI

    INTERVENSI GIZI
    Kebutuhan Gizi : 1. Energi : Kkal/Hari 3. Lemak : Gram/Hari
    2. Protein : Gram/Hari 4. Karbohidrat : Gram/Hari
    Jenis Diet :

    Bentuk Makanan :

    MONITORING & EVALUASI

    *Sumber : Pedoman Asuhan Gizi Terstandar (PAGT). Jakarta: Kemenkes RI


    *Lingkari yang sesuai dengan kondisi Pasien
    Ahli Gizi

    ( )

    Verifikator

    ( )
    NRM :
    NAMA :
    JENIS KELAMIN :
    TGL. LAHIR :

    FORMULIR ASUHAN GIZI (ANAK)


    Tanggal :
    Diagnosa Medis :

    Antropometri
    BB : Kg BB/U :
    TB/PB : Cm TB/U :
    LLA : Cm BB/TB :
    LK : Cm LLA/U :
    BB Ideal : Kg

    Biokimia

    Riwayat Klinik
    kebiasaan makan : Pagi :Ya/Tdk Siang:Ya/Tidak Sore: Ya/Tidak
    Selingan / Ngemil : ………………….Kali/hari
    Riwayat Alergi makanan :

    Gangguan Gastrointestinal : a. Anoreksia b. Mual c. Muntah d. Diare e. Konstipasi


    f. Kesulitan Mengunyah g. Kesulitan Menelan
    RIWAYAT GIZI
    Riwayat Makan Sebelum : a. Makan < 3X/Hari b. Makan > 3X/Hari
    Datang Konsultasi ke Faskes

    Asupan Makanan Sebelum : a. Lebih b. Baik c. Kurang d. Buruk


    Dirawat Di Fasyankes

    DIAGNOSA GIZI

    INTERVENSI GIZI
    Kebutuhan Gizi :

    Jenis Diet :
    Bentuk Makanan :

    MONITORING & EVALUASI

    *Sumber : Pedoman Asuhan Gizi Terstandar (PAGT).Jakarta: Kemenkes RI


    *lingkari yang sesuai dengan kondisi Pasien
    Ahli Gizi

    ( )

    Verifikator

    ( )

    Anda mungkin juga menyukai