No.

MR :
PEMERINTAH KABUPATEN ALOR NAMA :
RUMAS SAKIT DAERAH KALABAHI TANGGAL LAHIR :
Jln DR. Soetomo No.8 NIK :
Telp (0386) 21008 DIAGNOSA MEDIS :
RUANG :
ASESMEN GIZI ANAK
1. Pasien mempunyai kondisi khusus
Ya Tidak
2. Alergi makanan :
 Telur
 Susu sapi dan produk olahannya
 Ikan
 Daging sapi
 Kacang-kacangan
 Dll.......
3. Perskripsi diet
 Makan biasa
 Diet khusus..................
4. Tindak lanjut :
 Perlu Asuhan Gizi (lanjutkan ke Asesmen Gizi Lanjut)
 Belum perlu Asuhan Gizi
ASESMEN GIZI LANJUT
Berat Badan (BB) : kg
Panjang Badan (PB) : cm
BB Ideal 0-12 bln (0,5 x umur + 4) : kg
BB Ideal 1-13 thn (2 x umur +8) : kg
% BB Ideal (BBA/BBI x 100%) : %
Penilaian Status Gizi (Z-Score) :
BB/U :
 Buruk (< -3 SD) Gizi Buruk :
 Kurang (≥ -3 SD s/d < -2 SD)  Ya
 Baik (≥ - SD s/d +2 SD)  Tidak
 Lebih (> +2 SD s/d ≤ +3 SD)
 Obesitas (> +3 SD)
Antropometri PB/U :
 Sangat Pendek (< -3 SD) Stunting :
 Pendek (≥ -3 SD s/d < -2 SD)  Ya
 Normal (≥ -2 SD s/d < +2 SD)  Tidak
 Tinggi (> +2 SD)
BB/PB :
 Sangat Kurus (< -3 SD)
 Kurus (≥ -3 SD s/d < -2 SD)
 Normal (≥ -2 SD s/d < +2 SD)
 Gemuk (> +2 SD)

1.Kreatinin :......... 9.CHOL :.............

2.Ureum :............ 10. TG :..............
3.BUN :................ 11. LDL :............
4.Uric Acid :........ 12. HDL :............
Biokimia 5.HBAC :.......... 13. SGPT :................
6.GDP :............. 14. SGOT :..............
7.GD 2JPP :......... 15. ALBUMIN :............
8.GDS :................ 16. HB :....................

Tidak ada Ada

 Mual.....hr/mg/bln  Gangguan
 Muntah.....hr/mg/bln mengunyah.....hr/mg/bln
 Diare.....hr/mg/bln  Gangguan
Fisik/Klinis  Anoreksia.....hr/mg/bln menelan.....hr/mg/bln
 Sariawan.....hr/mg/bln  Konstipasi.....hr/mg/bln
 Dll........
 Kesadaran  Suhu  RR  TD
 1. Recall Makanan Pasien
 Kebutuhan Zat Gizi  Asupan Gizi Aktual
Energi : Energi :
Protein : Protein :
Lemak : Lemak :
Karbohidrat : Karbohidrat :
Kategori Asupan Energi :
Kurang Baik Lebih
Riwayat Diet 2. Cara Pemberian : 3. Bentuk Makanan :
 Lewat mulut  Biasa
 Lewat pipa  Lunak
 Saring
 Cair
4. Nafsu makan :
5. Alergi makanan :
6. Pola makan :
7. Suplemen gizi :
DIAGNOSA GIZI (PROBLEM – ETIOLOGY – SIGN & SYMPTOM) :

INTERVENSI GIZI
Diet :

Tujuan :

Prinsip & Syarat :

Perhitungan Kebutuhan :
 Energi
 Protein
 Lemak
 Karbohidrat
Intervensi Makanan :

Cara Pemberian
Lewat Mulut
Lewat Pipa
Bentuk Makanan :
Biasa Saring
Lunak Cair
Frekuensi Makan :
MONITORING & EVALUASI

Ahli Gizi : Dokter Penanggungjawab :