Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAHA KABUPATEN MAROS PEMERINTAHA KABUPATEN MAROS PEMERINTAHA KABUPATEN MAROS

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


UPTD PUSKESMAS BONTOA UPTD PUSKESMAS BONTOA UPTD PUSKESMAS BONTOA
FORMULIR RUJUKAN KLINIK SANITASI FORMULIR RUJUKAN KLINIK SANITASI FORMULIR RUJUKAN KLINIK SANITASI
Tanggal Tanggal Tanggal
Pemeriksa Pemeriksa Pemeriksa
Nama Pasien Nama Pasien Nama Pasien
No. Rekam Medis No. Rekam Medis No. Rekam Medis
Alamat Alamat Alamat
Bagian Asal Bagian Asal Bagian Asal
Bagian Tujuan Bagian Tujuan Bagian Tujuan
Rujukan Rujukan Rujukan
Diagnosa 1. Diare Diagnosa 1. Diare Diagnosa 1. Diare
2. Malaria 2. Malaria 2. Malaria
3. DBD 3. DBD 3. DBD
4. Penyakit Kulit 4. Penyakit Kulit 4. Penyakit Kulit
5. Kecacingan 5. Kecacingan 5. Kecacingan
6. ISPA 6. ISPA 6. ISPA
7. TB Paru 7. TB Paru 7. TB Paru
8. Keracunan Makanan 8. Keracunan Makanan 8. Keracunan Makanan
9. Keracunan pestisida/ bahan kimia 9. Keracunan pestisida/ bahan kimia 9. Keracunan pestisida/ bahan kimia
11. Chikungunya 11. Chikungunya 11. Chikungunya
Pemeriksa Pemeriksa Pemeriksa

(……………………………………..) (……………………………………..) (……………………………………..)

Anda mungkin juga menyukai