DINAS KESEHATAN KAB. DELI SERDANG DINAS KESEHATAN KAB.

DELI SERDANG
PUSKESMAS …………………… PUSKESMAS
……………………
FORMULIR RUJUKAN KLINIK SANITASI FORMULIR RUJUKAN KLINIK SANITASI
Tanggal Tanggal
Pemeriksa Pemeriksa
Nama Pasien Nama Pasien
No. Rekam Medis No. Rekam Medis
Alamat Alamat
Bagian Asal Bagian Asal
Bagian Tujuan Bagian Tujuan
Rujukan Rujukan
Diagnosa 1. Diare Diagnosa 1. Diare
2. Malaria 2. Malaria
3. DBD 3. DBD
4. Penyakit Kulit 4. Penyakit Kulit
5. Kecacingan 5. Kecacingan
6. ISPA 6. ISPA
7. TB Paru 7. TB Paru
8. Keracunan makanan 8. Keracunan makanan
9. Keracunan pestisida/bahan 9. Keracunan pestisida/bahan
kimia kimia
10. Flu burung 10. Flu burung
11. Chikungunya 11. Chikungunya
12. Filariasis 12. Filariasis
Pemeriksa Pemeriksa

( ..........................) ( ..........................)

DINAS KESEHATAN KAB. DELI SERDANG

PUSKESMAS
……………………
FORMULIR RUJUKAN KLINIK SANITASI
Tanggal
Pemeriksa
Nama Pasien
No. Rekam Medis
Alamat
Bagian Asal
Bagian Tujuan
Rujukan
Diagnosa 1. Diare
2. Malaria
3. DBD
4. Penyakit Kulit
5. Kecacingan
6. ISPA
7. TB Paru
8. Keracunan makanan
9. Keracunan pestisida/bahan
kimia
10. Flu burung
11. Chikungunya
12. Filariasis
Pemeriksa

( ..........................)

DINAS KESEHATAN KAB. DELI SERDANG

PUSKESMAS
……………………
FORMULIR RUJUKAN KLINIK SANITASI
Tanggal
Pemeriksa
Nama Pasien
No. Rekam Medis
Alamat
Bagian Asal
Bagian Tujuan
Rujukan
Diagnosa 1. Diare
2. Malaria
3. DBD
4. Penyakit Kulit
5. Kecacingan
6. ISPA
7. TB Paru
8. Keracunan makanan
9. Keracunan pestisida/bahan
kimia
10. Flu burung
11. Chikungunya
12. Filariasis
Pemeriksa

( ..........................)