Anda di halaman 1dari 4

KARTU RUJUKAN/PENGANTAR KLINIK SANITASI

PUSKESMAS KOTO BESAR

NAMA KK : DIAGNOSA
NAMA PASIEN : 1 DIARE
JENIS KELAMIN : 2 ISPA
UMUR : 3 TB
ALAMAT : 4 DEMAM BERDARAH
TANGGAL : 5 MALARIA
6 KULIT
7 KECACINGAN
PETUGAS PEMERIKSA 8 KERACUNAN PESTISIDA
9 KERACUNAN MAKANAN
PENYAKIT AKIBAT PENCEMARAN
10
LINGKUNGAN
11 PENYAKIT AKIBAT KERJA
( ) 12 .............
PERMASALAHAN

KARTU RUJUKAN/PENGANTAR KLINIK SANITASI


PUSKESMAS KOTO BESAR

NAMA KK : DIAGNOSA
NAMA PASIEN : 1 DIARE
JENIS KELAMIN : 2 ISPA
UMUR : 3 TB
ALAMAT : 4 DEMAM BERDARAH
TANGGAL : 5 MALARIA
6 KULIT
7 KECACINGAN
PETUGAS PEMERIKSA 8 KERACUNAN PESTISIDA
9 KERACUNAN MAKANAN

PENYAKIT AKIBAT PENCEMARAN


10
LINGKUNGAN

11 PENYAKIT AKIBAT KERJA


( ) 12 .............
PERMASALAHAN

KARTU RUJUKAN/PENGANTAR KLINIK SANITASI


PUSKESMAS KOTO BESAR

NAMA KK : DIAGNOSA
NAMA PASIEN : 1 DIARE
JENIS KELAMIN : 2 ISPA
UMUR : 3 TB
ALAMAT : 4 DEMAM BERDARAH
TANGGAL : 5 MALARIA
6 KULIT
7 KECACINGAN
PETUGAS PEMERIKSA 8 KERACUNAN PESTISIDA
9 KERACUNAN MAKANAN

PENYAKIT AKIBAT PENCEMARAN


10
LINGKUNGAN

11 PENYAKIT AKIBAT KERJA


( ) 12 .............
PERMASALAHAN
KARTU RUJUKAN/PENGANTAR KLINIK SANITASI
PUSKESMAS KOTO BESAR

NAMA KK : DIAGNOSA
NAMA PASIEN : 1 DIARE
JENIS KELAMIN : 2 ISPA
UMUR : 3 TB
ALAMAT : 4 DEMAM BERDARAH
TANGGAL : 5 MALARIA
6 KULIT
7 KECACINGAN
PETUGAS PEMERIKSA 8 KERACUNAN PESTISIDA
9 KERACUNAN MAKANAN
PENYAKIT AKIBAT PENCEMARAN
10
LINGKUNGAN
11 PENYAKIT AKIBAT KERJA
( ) 12 .............
PERMASALAHAN

KARTU RUJUKAN/PENGANTAR KLINIK SANITASI


PUSKESMAS KOTO BESAR

NAMA KK : DIAGNOSA
NAMA PASIEN : 1 DIARE
JENIS KELAMIN : 2 ISPA
UMUR : 3 TB
ALAMAT : 4 DEMAM BERDARAH
TANGGAL : 5 MALARIA
6 KULIT
7 KECACINGAN
PETUGAS PEMERIKSA 8 KERACUNAN PESTISIDA
9 KERACUNAN MAKANAN

PENYAKIT AKIBAT PENCEMARAN


10
LINGKUNGAN

11 PENYAKIT AKIBAT KERJA


( ) 12 .............
PERMASALAHAN

KARTU RUJUKAN/PENGANTAR KLINIK SANITASI


PUSKESMAS KOTO BESAR

NAMA KK : DIAGNOSA
NAMA PASIEN : 1 DIARE
JENIS KELAMIN : 2 ISPA
UMUR : 3 TB
ALAMAT : 4 DEMAM BERDARAH
TANGGAL : 5 MALARIA
6 KULIT
7 KECACINGAN
PETUGAS PEMERIKSA 8 KERACUNAN PESTISIDA
9 KERACUNAN MAKANAN

PENYAKIT AKIBAT PENCEMARAN


10
LINGKUNGAN

11 PENYAKIT AKIBAT KERJA


( ) 12 .............
PERMASALAHAN

Anda mungkin juga menyukai