PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR

PUSKESMAS MANGKUTANA PUSKESMAS MANGKUTANA PUSKESMAS MANGKUTANA

Jl. Kesehatan Ds. Balai Kembang Jl. Kesehatan Ds. Balai Kembang Jl. Kesehatan Ds. Balai Kembang
Nama Apoteker : apt.Adib Samudra Putra, S.Farm Nama Apoteker : apt.Adib Samudra Putra, S.Farm Nama Apoteker : apt.Adib Samudra Putra, S.Farm
SIPA : 055/436/DPMPTSP/I/2022 SIPA : SIPA : 055/436/DPMPTSP/I/2022 SIPA : SIPA : 055/436/DPMPTSP/I/2022

Riwayat : Tanggal : Riwayat : Tanggal : Riwayat : Tanggal :

Alergi Obat : Jam : Alergi Obat : Jam : Alergi Obat : Jam :
Tekanan Darah : Nama & paraf dokter : Tekanan Darah : Nama & paraf dokter : Tekanan Darah : Nama & paraf dokter :

R/ ( dr. Husniah ) R/ ( dr. St. Mahdia Andini Sukri B ) R/ ( dr. Muhajir Shaleh )
SIP.83/436.1.1/DPMPTSP/XII/2008) STR. 7321200118191411 SIP.028/436.1.1/KPPT/III/2016

Telaah Farmasi Telaah Farmasi Telaah Farmasi

Uraian Verifikasi Uraian Verifikasi Uraian Verifikasi
Benar Pasien Benar Pasien Benar Pasien

Benar Obat Benar Obat Benar Obat

Benar Dosis Benar Dosis Benar Dosis

Benar Waktu Benar Waktu Benar Waktu

Benar Penyimpanan Benar Penyimpanan Benar Penyimpanan

Non Non Non

Racikan Racikan Racikan Racikan Racikan Racikan
(<10 menit) (<5 (<10 menit) (<5 (<10 menit) (<5
menit) menit) menit)

Nama Pasien : Umur : Nama Pasien : Umur : Nama Pasien : Umur :

BB/ TB : Pasien/ Keluarga Pasien BB/ TB : Pasien/ Keluarga Pasien BB/ TB : Pasien/ Keluarga Pasien
No. HP : No. HP : No. HP :
No. RM : No. RM : No. RM :
Alamat : ( ) Alamat : ( ) Alamat : ( )
 SKRINING RESEP YA TIDAK SKRINING RESEP YA TIDAK SKRINING RESEP YA TIDAK
Resep Terbaca Resep Terbaca AWAL Resep Terbaca
AWAL Tepat Identitas Pasien AWAL Tepat Identitas Pasien Tepat Identitas Pasien
Tepat Obat Tepat Obat Tepat Obat
Tepat Pasien Tepat Pasien Tepat Pasien
Tepat Rute pemberian Tepat Rute pemberian Tepat Rute pemberian
AKHIR Tepat Waktu Pemberian AKHIR Tepat Waktu Pemberian AKHIR Tepat Waktu Pemberian
PIO KEPADA PASIEN YA TIDAK PIO KEPADA PASIEN YA TIDAK PIO KEPADA PASIEN YA TIDAK
Cara minum obat Cara minum obat Cara minum obat
Efek samping obat Efek samping obat Efek samping obat
Penyimpanan obat di rumah Penyimpanan obat di rumah Penyimpanan obat di rumah
ttd Pasien ttd Petugas ttd Pasien ttd Petugas ttd Pasien ttd Petugas
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR
PUSKESMAS MANGKUTANA
Jl. Kesehatan Ds. Balai Kembang
Nama Apoteker : apt.Adib Samudra Putra, S.Farm
SIPA : 055/436/DPMPTSP/I/2022
Riwayat : Tanggal :
Alergi Obat : Jam : Alergi Obat
Tekanan Darah : Nama & paraf dokter :
R/ ( drg. Felixa Queen Ayu Dammen )
SIP.138/436/1.1/DPMPTSP/IV/2019)
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR
PUSKESMAS MANGKUTANA
Jl. Kesehatan Ds. Balai Kembang
Nama Apoteker : apt.Adib Samudra Putra, S.Farm
SIPA : SIPA : 055/436/DPMPTSP/I/2022
Riwayat : Tanggal :
: Jam : Alergi Obat
Tekanan Darah : Nama & paraf dokter :
R/ ( drg. Felixa Queen Ayu Dammen )
SIP.138/436/1.1/DPMPTSP/IV/2019)
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR
PUSKESMAS MANGKUTANA
Jl. Kesehatan Ds. Balai Kembang
Nama Apoteker : apt.Adib Samudra Putra, S.Farm
SIPA : SIPA : 055/436/DPMPTSP/I/2022
Riwayat : Tanggal :
: Jam :
Tekanan Darah : Nama & paraf dokter :
R/ ( drg. Felixa Queen Ayu Dammen )
SIP.138/436/1.1/DPMPTSP/IV/2019)
 Telaah Farmasi Telaah Farmasi Telaah Farmasi
Uraian Verifikasi Uraian Verifikasi Uraian
Benar Pasien Benar Pasien Benar Pasien

Benar Obat Benar Obat Benar Obat

Benar Dosis Benar Dosis Benar Dosis

Benar Waktu Benar Waktu Benar Waktu

Benar Penyimpanan Benar Penyimpanan Benar Penyimpanan

Racikan Non Racikan Racikan Non Racikan Racikan

(<5 (<5
(<10 menit) (<10 menit) (<10 menit)
menit) menit)

Nama Pasien : Umur : Nama Pasien : Umur : Nama Pasien : Umur :

BB/ TB : Pasien/ Keluarga Pasien BB/ TB : Pasien/ Keluarga Pasien BB/ TB : Pasien/ Keluarga Pasien
No. HP : No. HP : No. HP :
No. RM : No. RM : No. RM :
Alamat : ( ) Alamat : ( ) Alamat : ( )

SKRINING RESEP YA TIDAK SKRINING RESEP YA TIDAK SKRINING RESEP YA TIDAK

Resep Terbaca Resep Terbaca AWAL Resep Terbaca
AWAL Tepat Identitas Pasien AWAL Tepat Identitas Pasien Tepat Identitas Pasien
Tepat Obat Tepat Obat Tepat Obat
Tepat Pasien Tepat Pasien Tepat Pasien
Tepat Rute pemberian Tepat Rute pemberian Tepat Rute pemberian
AKHIR Tepat Waktu Pemberian AKHIR Tepat Waktu Pemberian AKHIR Tepat Waktu Pemberian
PIO KEPADA PASIEN YA TIDAK PIO KEPADA PASIEN YA TIDAK PIO KEPADA PASIEN YA TIDAK
Cara minum obat Cara minum obat Cara minum obat
Efek samping obat Efek samping obat Efek samping obat
Penyimpanan obat di rumah Penyimpanan obat di rumah Penyimpanan obat di rumah
ttd Pasien ttd Petugas ttd Pasien ttd Petugas ttd Pasien ttd Petugas
N LUWU TIMUR
KUTANA
i Kembang
mudra Putra, S.Farm
MPTSP/I/2022

Nama & paraf dokter :

elixa Queen Ayu Dammen )

436/1.1/DPMPTSP/IV/2019)
 Telaah Farmasi
Verifikasi

Benar Penyimpanan

Non Racikan
(<5
menit)

Pasien/ Keluarga Pasien

( )

TIDAK

TIDAK

ttd Petugas