SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : FANNI ALVIONITA

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : PALOPO, 26 JUNI 1993

JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

AGAMA : ISLAM

PENDIDIKAN TERAKHIR : S.1 EKONOMI

JURUSAN : AKUNTANSI

JABATAN YANG DILAMAR : ANALIS KEPEGAWAIAN PERTAMA

ALAMAT : DSN. SENDANG SARI, DESA WONOREJO, KECAMATAN

MANGKUTANA

NOMOR TELEPON / HP : 085342615403

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN PUTUSAN

PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP, KARENA
MELAKUKAN SESUATU TINDAK PIDANA KEJAHATAN.
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI
ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI, ATAU DIBERHENTIKAN
TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA.
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI / PEGAWAI NEGERI.
4. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NEGARA REPUBLIK INDONESIA ATAU
NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH.
5. TIDAK MENJADI PENGURUS DAN / ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN SAYA
BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN
YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH, APABILA DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA
INI TIDAK BENAR.

MANGKUTANA, 05 OKTOBER 2018

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

FANNI ALVIONITA
 SURAT PENYATAAN BERSEDIA
DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH KABUPATEN LUWU TIMUR

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : FANNI ALVIONITA

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : PALOPO, 26 JUNI 1993

JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

AGAMA : ISLAM

PENDIDIKAN TERAKHIR : S.1 EKONOMI

JURUSAN : AKUNTANSI

JABATAN YANG DILAMAR : ANALIS KEPEGAWAIAN PERTAMA

ALAMAT : DSN. SENDANG SARI, DESA WONOREJO, KECAMATAN

MANGKUTANA

NOMOR TELEPON / HP : 085342615403

DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH

KABUPATEN LUWU TIMUR.

DEMIKAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SUNGGUH-SUNGGUH DAN

SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI YANG DIBERIKAN APABILA DIKEMUDIAN HARI SAYA
MELANGGAR PERNYATAAN INI.

MANGKUTANA, 05 OKTOBER 2018

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

FANNI ALVIONITA
 SURAT PENYATAAN BERSEDIA UNTUK TIDAK MEMINTA
PINDAH SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : FANNI ALVIONITA

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : PALOPO, 26 JUNI 1993

JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

AGAMA : ISLAM

PENDIDIKAN TERAKHIR : S.1 EKONOMI

JURUSAN : AKUNTANSI

JABATAN YANG DILAMAR : ANALIS KEPEGAWAIAN PERTAMA

ALAMAT : DSN. SENDANG SARI, DESA WONOREJO, KECAMATAN

MANGKUTANA

NOMOR TELEPON / HP : 085342615403

DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA TIDAK MEMINTA PINDAH DARI KABUPATEN

LUWU TIMUR SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN.

DEMIKAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA DAN SAYA
BERSEDIA MENERIMA SANKSI DARI PEMERINTAH APABILA SAYA MELANGGAR PERNYATAAN INI.

MANGKUTANA, 05 OKTOBER 2018

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

FANNI ALVIONITA
 MANGKUTANA, 05 OKTOBER 2018

KEPADA
PERIHAL : PERMOHONAN UNTUK YTH. BAPAK BUPATI LIWU TIMUR
DIANGKAT SEBAGAI CPNSD DI –
KABUPATEN LUWU TIMUR MALILI

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : FANNI ALVIONITA

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : PALOPO, 26 JUNI 1993
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PENDIDIKAN TERAKHIR : S.1 EKONOMI
JURUSAN : AKUNTANSI
JABATAN YANG DI LAMAR : ANALIS KEPEGAWAIAN PERTAMA
ALAMAT : DSN. SENDANG SARI, DESA WONOREJO,
KECAMATAN MANGKUTANA
NO. TELEPON/HP : 085342615403

DENGAN INI SAYA MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK BUPATI UNTUK

DIANGKAT SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH KABUPATEN LUWU TIMUR,
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BERSAMA INI DILAMPIRKAN :
1. SURAT PERYATAAN BERSEDIA TIDAK MINTA PINDAH SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN.
2. PERYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN.
3. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATAKAN DISELURUH WILAYAH KABUPATEN LUWU
TIMUR.
DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA AJUKAN DENGAN HARAPAN KIRANYA BAPAK
DAPATMEMPERTIMBANGKANNYA, DAN ATAS PERHATIAN BAPAK SAYA UCAPKAN TERIMA
KASIH.

YANG BERMOHON,

FANNI ALVIONITA