BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Bogor Utara
Kab./Kota :
Tanggal :
Auditor :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS ADA TIDAK REKOMENDASI PELAKSANA JADWAL KAPAN
EP 1. 10 SK Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan yang disediakan.
EP 2 10 Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster.
EP 3 10 Rekam kegiatan menjalin komunikasi (KAK, notulen, hasil rapat dan absensi)
EP 4 10 Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui
kegiatan survei dan/atau kegiatan lain (hasil survei kebutuhan masyarakat)

EP 5 10 RUK dan RPK Puskesmas yang disusun dengan mempertimbangkan informasi kebutuhan
masyarakat
Ep 6 10 Notulen Rapat yang berisi :
1. Penyusunan Rencana Puskesmas
2. Rencana Puskesmas selaras/berhubungan dengan kebutuhan/harapan
masyarakat
3. Visi, misi dan tupoksi Puskesmas

Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10 Umpan balik pelayanan (tanggapan masyarakat terhadap pelayanan/kepuasan) berupa
dokumentasi secara tertulis, visual, audio visual
EP 2 10 1. SOP identifikasi kebutuhan masyarakat
2. Dokumentasi tanggapan masyarakat
3. Dokumen hasil identifikasi kebutuhan masyarakat
4. Analisis kebutuhan masyarakat

EP 3 10 Dokumen kegiatan (rapat) terhadap respon kebutuhan masyarakat (KAK, notulen, hasil
rapat, absensi)
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Hasil identifikasi perbaikan dan tindak lanjut analisis kebutuhan masyarakat
EP 2 10 Bukti inovasi, perbaikan dan pengembangan program dan pelayanan di puskesmas
(dokumen tertulis dan visual)
EP 3 10 Hasil perbaikan mekanisme kerja (dokumen tertulis dan visual), penggunaan teknologi
untuk perbaikan mutu (pencatatan secara komputerise, on line dll)
Jumlah 0 30 0.00%
 Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 RUK (Rencana Usulan Kerja) Puskesmas, SPM Kesehatan Kota Bogor
EP 2 10 RPK (Rencana Pelaksanaan Kerja) Puskesmas
EP 3 10 Bukti rapat penyusunan RUK, RPK (KAK, notulen, hasil rapat, absensi)
EP 4 10 RUK dan RPK terintegrasi
EP 5 10 RUK dan RPK terintegrasi dengan rencana lima tahunan puskesmas, dokumen Rencana
Lima Tahunan Puskesmas
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 SOP Monitoring pelayanan Puskesmas sesuai RUK, RPK, catatan bukti bawa pelayanan
Puskesmas sesuai RUK, RPK
EP 2 0 10 SK Kepala Puskesmas tentang Penetapan Indikator Prioritas Monitoring dan Penilaian
pelayanan Puskesmas sesuai RUK, RPK
EP 3 0 10 SOP Monitoring dan Penilaian pelayanan Puskesmas sesuai RUK, RPK
EP 4 0 10 Dokumen revisi dan perbaikan dari hasil Monitoring dan Penilaian pelayanan Puskesmas
sesuai RUK, RPK
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Ketetapan Kapus tentang jenis pelayanan yang disediakan puskesmas berdasarkan RUK
dan RPK
EP 2 10 Dokumen informasi jenis-jenis pelayanan yang tersedia di Puskesmas
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Dokumentasi kegiatan informasi (rapat) dengan lintas program dan lintas sektor
mengenai tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan puskesmas
EP 2 10 Dokumentasi hasil evaluasi dan tindak lanjut (rapat) penyampaian informasi kepada
masyarakat, lintas program dan lintas sektor mengenai tujuan, sasaran, tupoksi dan
kegiatan puskesmas

Jumlah 0 20 0.00%
 1.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 Dokumen hasil evaluasi terhadap masyarakat mengenai akses puskesmas dan akses
mendapat pelayanan dari petugas
EP 2 10 Dokumen hasil evaluasi terhadap masyarakat tentang kemudahan mendapat pelayanan
yang dibutuhkan
EP 3 10 Jadwal pelayanan dan dokumen bukti pelayanan (status pasien, pencatatan pasien dll)

EP 4 10 Dokumen mekanisme penyelanggaraan pelayanan (alur, informasi dll)

Ep 5 10 Dokumentasi bukti komunikasi dengan masyarakat (rapat, penyuluhan dan lain-lain)
untuk membahas dan mencari solusi kemudahan akses
Ep 6 10 Media komunikasi dengan masyarakat (media informasi) dan dokumentasi (dokumen
tertulis, visual) mengenai komunikasi dengan masyarakat
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas
EP 2 10 Rapat Penyusunan Jadwal (KAK, Absensi, Notulensi, Hasil Rapat)
EP 3 10 Hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan puskesmas (indikatornya apakah kegiatan sesuai
jadwal atau tidak? Jika tidak sesuai dimana kendalanya dan rekomendasi solusinya)

Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SOP Koordinasi dan Integrasi Penyelenggaraan program dan layanan, Pedoman Mini
Lokakarya Puskesmas (Kemenkes RI)
EP 2 10 Dokumentasi prosedur penyelenggaraan program dan layanan (pencatatan koordinasi
dan integrasi)
EP 3 10 SOP Kajian Tindak lanjut mengenai masalah spesifik dan Hasil kajian prosedur
penyelenggaraan program dan layanan
EP 4 10 Dokumntasi rekomendasi (tindak lanjut) mengenai masalah spesifik dan Hasil kajian
prosedur penyelenggaraan program dan layanan
EP 5 10 Dokumentasi bukti kegiatan monitoring mengenai prosedur penyelenggaraan program
dan layanan (pencatatan koordinasi dan integrasi) dan tindak lanjutnya

EP 6 10 Dokumentasi bukti pemberian informasi kepada masyarakat mengenai prosedur

penyelenggaraan program dan layanan dan hasil evaluasinya
EP 7 10 Dokumentasi bukti perbaikan prosedur penyelenggaraan program dan layanan (alur,
prosedur dll)
EP 8 10 Dokumen konsultasi dalam prosedur penyelenggaraan program dan layanan
EP 9 10 SOP Koordinasi dalam pelaksanaan Program
EP 10 10 1. SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko dalam
pelaksanaan program maupun pelayanan di Puskesmas,
2. SOP tentang penyelenggaraan program,
3. SOP tentang penyelenggaraan pelayanan,
4. SOP tentang tertib admini- stratif, Pengembangan teknologi untuk
mempercepat proses pelayanan

EP 11 10 Dukungan Kapus dan Pimpinan Puskesmas mengenai kegiatan program dan pelayanan
(buat komitmen dan didokumentasikan)
Jumlah 0 110 0.00%
 Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 SOP Umpan Balik dari Masyarakat
EP 2 10 Hasil analisa dan rencana tindak lanjut Umpan Balik dari Masyarakat
EP 3 10 Bukti tindak lanjut Umpan Balik dari Masyarakat
EP 4 10 Bukti evaluasi Umpan Balik dari Masyarakat
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SOP Penilaian Kinerja oleh Kapus dan Penjanggungjawab Program
EP 2 10 Ketetapan Kepala Puskesmas dan penanggungjawab program untuk melakukan penilaian
kinerja dalam upaya peningkatan kinerja
EP 3 10 Ketetapan Kapus dan Penanggungjawab program mengenai indikator penilaian Kinerja
(apa saja indikatornya, buat dalam prosentase capaian dan target)
EP 4 10 Ketetapan Kapus dan Penanggungjawab program mengenai tahapan untuk mencapai
target yang ditetapkan (buat dalam prosentasi dan jika dalam setahun, maka dibagi 12)

EP 5 10 Dokumentasi rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya

Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Hasil penilaian kinerja Puskesmas (perbulan apakah kinerja sudah mencapai target) dan
distribusi terhadap pemegang program
EP 2 10 Dokumentasi analisis perbandingan capaian puskesmas dengan puskesmas lain atau
pembanding dari dinkes, menentukan apakah kinerja tercapai atau tidak, jika tidak
kendalanya dimana dan dibandingkan dengan puskemas lain

EP 3 10 Dokumentasi hasil penilaian kinerja

EP 4 10 Data dan analisis penilaian kinerja ada di RUK
EP 5 10 Dokumen laporan ke dinas kesehatan mengenai penilaian kinerja dan tindak lanjutnya

Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Auditor :

FAKTA/ANALISIS Keterangan
KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal Ada Tidak REKOMENDASI
EP 1 10 Bukti analisis mendirikan puskesmas (alasan puskesmas didirikan dan apakah sesuai
dengan kebutuhan masyarakat? Buat telaah kondisi daerah dan kemungkinan
penyakit yang ada)

EP 2 10 Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian Puskesmas.

EP 3 10 Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan.
EP 4 10 Bukti izin operasional Puskesmas.
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR Maksimal

EP 1 10 Bukti bangunan puskesmas permanen
EP 2 10 Bukti bangunan puskesmas tidak bergabung dengan bagunan/unit lain
EP 3 10 Bukti analisis bangunan puskesmas memenuhi syarat lingkungan sehat
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR Maksimal

EP 1 10 Ketersediaan pelayananan dan kemudahan akses (petunjuk ke arah rungan dan
layanan)
EP 2 10 Kemudahan akses, pertimbangan keamanan dan kenyamanan (denah puskesmas)

EP 3 10 Apakah mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak, dan usia

lanjut (ada fasilitas kemudahan, pegangan untuk lansia, kemudahan antri dan lain-
lain)

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR Maksimal

EP 1 10 Dokumentasi sarana dan prasarana puskesmas
EP 2 10 Jadwal pemeliharaan
EP 3 10 Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan prasarana puskesmas
EP 4 10 Bukti pelaksanaan
EP 5 10 monitoring, hasil monitoring pelaksanaan pemeliharaan sarana dan prasarana
puskesmas
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 2.1.5. SKOR Maksimal Ada Tidak REKOMENDASI
EP 1 10 Daftar inventaris peralatan medis dan nonmedis
EP 2 10 Jadwal pemeliharaan dan bukti pemeliharaan peralatan medis dan nonmedis

EP 3 10 Bukti pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring pemeliharaan peralatan medis

dan nonmedis
EP 4 10 Bukti pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring fungsi peralatan medis dan
nonmedis
EP 5 10 Bukti tindak lanjut monitoring fungsi peralatan medis dan nonmedis
EP 6 10 Daftar peralatan yang dikalibrasi, jadwal kalibrasi dan pelaksanaan kalibrasi

EP 7 10 Bukti ijin peralatan medis yang memerlukan ijin

Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR Maksimal

EP 1 10 Dokumen Profil kepegawaian kepala puskesmas
EP 2 10 Bukti kompetensi kepala puskesmas
EP 3 10 Uraian tugas kepala puskesmas
EP 4 10 Dokumen persyaratan kepala puskesmas (lihat Permenkes 75)
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR Maksimal

EP 1 10 Dokumen bukti analisis kebutuhan tenaga di puskesmas
EP 2 10 Dokumen kompetensi tenaga kesehatan sesuai dengan persyaratannya
EP 3 10 Hasil evaluasi pemenuhan tenaga kesehatan (syarat, rencana kebutuhan dan tindak
lanjut)
EP 4 10 Uraian tugas tenaga kesehatan di Puskesmas
EP 5 10 Bukti surat ijin tenaga kesehatan di puskesmas
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR Maksimal

EP 1 10 Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan

EP 2 10 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab program Puskesmas

EP 3 10 SOP komunikasi dan koordinasi.

Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 2.3.2. SKOR Maksimal Ada Tidak REKOMENDASI
EP 1 10 Uraian tugas tenaga puskesmas (Kapus, pemegang program dan pelaksana)

EP 2 10 Bukti bahwa tenaga puskesmas paham terhadap uraian tugasnya (buat komitmen
atau kesepakatan)
EP 3 10 Bukti evaluasi pelaksanaan tugas tenaga puskesmas (apakah sudah melaksanakan
tugas sesuai uraian tugas, jika belum apa kendalanya dan apa rekomendasi
solusinya)

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR Maksimal

EP 1 10 Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi puskesmas
EP 2 10 Bukti tindak lanjut kajian terhadap struktur organisasi puskesmas
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR Maksimal

EP 1 10 Syarat kompetensi kapus dan tenaga kesehatan lainnya (ada buku/pedoman
standar kompetensi)
EP 2 10 Pola Ketenagaan, Rencana pengembangan (ada jadwal pelatihan) dan peningkatan
Kompetensi Kapus dan Pemegang Program lainnya
EP 3 10 Pemetaan kompetensi tenaga kesehatan
EP 4 10 Kelengkapan File kepegawaian yang terupdate dan ada pencatatannya (jika ada
perubahan ketenagaan, pelatihan dll)
EP 5 10 Bukti pelaksanaan rencana pengfembangan kompetensi (STTPL, Sertifikat, Tanda
selesai mengikuti pelatihan, dll)
EP 6 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan (ada sosialisasi, kala
karya, buat hasil kegiatannya dan absensinya)
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR Maksimal

EP 1 10 SK Kapus mengenai kewajiban program orientasi bagi tenaga puskesmas
EP 2 10 KAK Program orientasi dan bukti pelaksanaan kegiatan orientasi (notulensi, hasil
kegiatan dan absensi)
EP 3 10 SOP mengikuti, seminar, pelatihan dan pendidikan
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR Maksimal

EP 1 10 SK Kapus mengenai Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas
EP 2 10 SOP mengenai Komunikasi Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas
EP 3 10 SOP Tinjauan kembali Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas dan hasil tinjauan

EP 4 10 SOP penilaian kinerja yang mencerminkan Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai
Puskesmas
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 2.3.7. SKOR Maksimal Ada Tidak REKOMENDASI
EP 1 10 SOP pengarahan Kapus terhadap tenaga puskesmas untuk menjalankan
kegiatannya dan dokumentasi bukti pengarahan
EP 2 10 SOP Penilaian kinerja tenaga puskesmas dan hasil kegiatan penilaian kinerja

EP 3 10 Struktur organisasi pemegang proogram

EP 4 10 SOP Pencatatan dan pelaporan dan dokumen-dokumennya
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.8 SKOR Maksimal

EP 1 10 Uraian tugas Kapus dan penanggungjawab program dalam memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat

EP 2 10 SOP Pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program

puskesmas
EP 3 10 SOP Komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang penyelenggaraan
program puskesmas
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR Maksimal

EP 1 10 KAK, SOP dan instrumen tentang penilaian akuntabilitas petugas puskesmas

EP 2 10 SK Kapus dan SOP Pendelegasian wewenang

EP 3 10 SOP Pelaporan (umpan balik) dari pelaksana program kepada penanggungjawab
program dan Kapus untuk perbaiakn kinerja (ada temuan dan bagaimana solusinya)

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR Maksimal

Hasil Lokmin linprog dan linsek mengenai penyelenggaraan program dan kegiatan
EP 1 10 puskesmas
Uraian tugas (peran) dari masing-masing pihak terkait penyelenggaraan program
EP 2 10 dan kegiatan puskesmas
SOP Koordinasi dan Komunikasi dengan pihak terkait penyelenggaraan program dan
EP 3 10 kegiatan puskesmas
SOP evaluasi peran pihak terkait penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas
EP 4 10 dan hasil evaluasinya
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 2.3.11. SKOR Maksimal Ada Tidak REKOMENDASI
EP 1 10 Panduan manual mutu, Pedoman pelayanan Puskesmas,KAK Puskesmas
Pedoman/panduan kerja penyelenggaraan kegiatan puskesmas (masing-masing
EP 2 10 programmer)
EP 3 10 SOP Pelaksanaan kegiatan puskesmas (tiap programmer)
SK, Pedoman dan SOP Pengendalian dokumen dan dokumentasi (rekaman)
EP 4 10
EP 5 10 Panduan penyusunan SK, Pedoman dan SOP
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR Maksimal

EP 1 10 SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal
EP 2 10 SOP komunikasi internal
EP 3 10 Dokumen pelaksanaan komunikasi internal
EP 4 10 Bukti pendokumentasian komunikasi internal
EP 5 10 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR Maksimal

SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap lingkungan
EP 1 10
SK Kapus terhadap penerapan manajemn resiko, panduan manajemen resiko, hasil
pelaksanaan manajemen resiko, identifikasi dan analisis faktor resiko dipuskesmas
dan pencegahannya
EP 2 10
Dokumen Hasil kajian tindak lanjut terhadap dampak negatif kegiatan puskesmas
EP 3 10 terhadap lingkungan
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR Maksimal

Dokumen Identifikasi jaringan dan jejaring fasyankes di wilayah puskesmas
EP 1 10
Program pembinaan, jadwal dan penanggungjawab jejaring fasyankes di wilayah
EP 2 10 puskesmas
Dokumentasi kegiatan pelaksanaan pembinaan jejaring fasyankes di wilayah
EP 3 10 puskesmas
Dokumentasi rekomendasi (tindak lanjut) pembinaan jejaring fasyankes di wilayah
EP 4 10 puskesmas
Dokumentasi kegiatan pembinaan jejaring fasyankes di wilayah puskesmas dan
EP 5 10 hasil laporannya
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 2.3.15. SKOR Maksimal Ada Tidak REKOMENDASI
Bukti keterlibatan dalam penganggaran operasional puskesmas (kapus dan
EP 1 10 pemegang program) buat kegiatannya dan absensinya
EP 2 10 SK dan Uraian Tugas Penanggungjawab Keuangan
EP 3 10 Buku panduan penggunaan anggaran
EP 4 10 Buku panduan pembukuan anggaran
EP 5 10 SOP audit penilaian kinerja pengelolaan keuangan
EP 6 10 Hasil audit penilaian kinerja pengelolaan keuangan
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR Maksimal

EP 1 10 SK pengelolaan keuangan
EP 2 10 Uraian tugas dan tanggung jawab pengelolaan keuangan
Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen
EP 3 10 pengelolaan keuangan
EP 4 10 Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan
EP 5 10 Dokumen bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR Maksimal

SK kepala puskesmas mengenai ketersediaan data dan informasi di puskesmas. SK
pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggungjawab
EP 1 10
EP 2 10 SOP pengumpulan, penyimpanan dan pencarian kembali data
EP 3 10 SOP analisis data
EP 4 10 SOP pelaporan dan distribusi informasi
EP 5 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut pelaporan dan distribusi informasi
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR Maksimal

SK Kepala puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien
EP 1 10 pengguna pelayanan Puskesmas.
Brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewajiban sasaran program dan
EP 2 10 pasien/pengguna jasa Puskesmas
SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR Maksimal

SK Kapus dan komitmen tentang peraturan internal mengenai peraturan bagi
karyawan dalam upaya dan pelaksanaan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 1 10
Peraturan internal karyawan sesuai visi, misi, tata nilai dan tujuan (tata tertib
EP 2 10 karyawan dalam melaksanakan tugasnya)
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 2.5.1. SKOR Maksimal Ada Tidak REKOMENDASI
SK Kapus tentang perjanjian kerjasama dengan pihak ketiga (CSR). SK Penetapan
EP 1 10 pengelolaan kontrak kerja (MOU)
EP 2 10 Aturan kerjasama dengan pihak ketiga (Perpres No. 70/2012)
EP 3 10 Dokumen perjanjian kerjasama dengan pihak ketiga
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR Maksimal

EP 1 10 Indikator dan standar kinerja (kejelasan) pada dokumen kerjasama
EP 2 10 SOP monitoring kinerja pihak ketiga, evaluasi hasil monitoring
EP 3 10 Bukti tindak lanjut kerjasama
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR Maksimal

EP 1 10 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang
EP 2 10 Daftar inventaris
EP 3 10 Bukti pelaksanaan program pemeliharaan barang inventaris
EP 4 10 Program kerja pemeliharaan barang inventaris
EP 5 10 Peraturan pengelolaan barang dan bahan berbahaya
EP 6 10 SK penanggung jawab kebersihan lingkungan
EP 7 10 Program kerjanya (jadwal, aturan dll) kebersihan lingkungan
EP 8 10 SK penanggungjawab kendaraan
EP 9 10 Program kerja perawatan kendaraan
EP 10 10 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris
Jumlah 0 100 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Auditor :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS KETERANGAN REKOMENDASI

EP 1 10 SK penanggung jawab manajemen mutu Ada Tidak

EP 2 10 Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab manajemen mutu.

EP 3 10 Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas.
EP 4 10 SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu.
Dokumentasi (bukti) adanya Komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas untuk
EP 5 10 meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan tertulis, foto).
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas
EP 2 10 Dokumen (Bukti-bukti) pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja (KAK, notulensi, absensi
dan hasil kegiatan)
EP 3 10 SOP pertemuan tinjauan manajemen. Hasil pertemuan tinjauan manajemen
Dokumen rencana tindak lanjut pertemuan tinjauan manajemen dan hasil tindak lanjut
EP 4 10 tinjauan manajemen
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Komitmen memahami peran masing-masing petugas puskesmas dalam peningkatan mutu

EP 2 10 Dokumen identifikasi semua pihak terkait dalam peningkatan mutu puskesmas

Notulensi/ catatan rapat penjaringan aspirasi dan inovasi pihak terkait. Rencana program
EP 3 10 perbaikan mutu. Bukti pelaksanaan.
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Laporan kinerja, Analisis data kinerja

1. SOP audit internal

2. Tim audit internal
3. Pelatihan tim audit internal
EP 2 10 4. Program kerja tim audit internal
EP 3 10 Laporan hasil audit internal
EP 4 10 Laporan tindak lanjut temuan audit internal
SOP rujukan audit internal jika tidak dapat menyelesaikan masalah. Hasil rekomendasi
EP 5 10 audit internal
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 SOP masukan tentang kinerja puskesmas Ada Tidak REKOMENDASI
EP 2 10 Dokumen Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan masyarakat

Dokumen analisis tindak lanjut terhadap survei masukan tentang kinerja puskesmas
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

SK Kapus tentang penetapan indikator mutu dan kinerja. Data hasil evaluasi indikator mutu
EP 1 0 10 dan kinerja (dikumpulkan secara periodik).
EP 2 0 10 Laporan pelaksanaan perbaikan mutu
EP 3 0 10 SOP tindakan korektif
EP 4 0 10 SOP tindakan preventif
Dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut sesuai temuan (hasil yang tidak sesuai)
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

Kerangka acuan rencana kaji/studi banding mengenai pelaksanaan mutu dan kinerja
EP 1 0 10
EP 2 0 10 Instrumen Kaji Banding
EP 3 0 10 Dokumen pelaksanaan kaji banding (notulensi, hasil kegiatan, absensi)
EP 4 0 10 Analisis hasil kaji banding
EP 5 0 10 Rencana tindak lanjut kaji banding (kegiatan)
EP 6 0 10 Dokumentasi pelaksanaan tindak lanjut kaji banding
EP 7 0 10 Dokumen hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut kaji banding
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas : Bogor Utara
Kab./Kota : Kota Bogor
Tanggal : 10/24/2015
Auditor : Koordinator UKM dan Pendamping UKM

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS KETERNANGAN REKOMENDASI

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Rencana kegiatan ada, hanya belum semua mengakomodir kebutihan dan harapan
EP 4 10 masyarakat
sosialiasi dilaksanakan hanya secara lisan dan pada saaat raker kader, hanya belum semua
EP 5 10 kegiatan di sosialisasikan
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
dalam kegiatan PKM dilakukan umpan balik terhadap UKM, pelaksanaan UKM berjalan
EP 3 10 sesuai inisiatif petugas dan dari masyarakat.
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10 Upaya identifikasi atas kegiatan inovatif dilaksanakan, penetapan secara tertulis di buku
notulen, belum semua dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara tertulis.
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
 KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10 Analisis dilakukan secara sederhana,
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
 KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 tidak dalam bentyuk SK kapus untuk indikator
EP 2 10
EP 3 10 pengumpulan data pencapaian kinerja dulakukan, hhanya tidak di analisis dan ditindak
EP 4 10 lanjuti untuk perbaikan
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%

CAPAIAN 0.00%
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas : Bogor Utara

Kab./Kota : Kota Bogor
Tanggal : 10/24/2015
Auditor : Koordinator UKM dan Pendamping UKM

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS KETERANGAN REKOMENDASI

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
pelaksanaa belum optimal
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10 KAK sudah ada hanya belum lengkap
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10 jadwal pembinaan dan pelaksanaan pembinjaan sudah dilaksanakan
hanya belum optimal keseluruh program UKM
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 35 70 50.00%
KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Hasil identifikasi resiko baru sebatas pelayanan posyandu
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
Jumlah 30 60 50.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
Survey mawas diri sudah dilaksanakan dalam bentuk angket, hanya
EP 3 5 10
masih terbatas pada jenis pertanyaan tertutup dan usulan saran
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10 hasil analisis kebutuhan masyarakat belum seluruhnya terakomodir,
EP 3 5 10 upaya perbaikan masih terbatas pada kegiatan penjadwalan dan
EP 4 5 10 petugas
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%
KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10 SOP, jadwal dan pelaksanaan monitoring sudah ada, hanya terbatas
pada beberpaa program
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 60 70 85.71%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10 jadwal monitoring sudah ada, hanya pelaksanaan monitoring masih
EP 3 5 10 belum maksimal
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
SK kajian sudah ada, hanya pelaksanaannnya belum optimal
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%
KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10 Uraian peran linsek masih terbatas untuk pelayanan luar gedung
puskesmas
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
SOP sudah ada, pelaksanaan belum berjalan maksimal
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 SOP sudah ada, hanya pejngendalianj dokumen eksternal dan
EP 3 5 10 internal masih terbatas
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Hasil monitoring sudah dilaksanakan dengan baik, namun masih
EP 3 5 10
terbatas pada sop dan inmdkator kinerjA
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
Hasil monotoring sudah tersedia, hanya belum dilakukan analisis
secara menyeluruh
EP 2 10 10 Hasil monotoring sudah tersedia, hanya belum dilakukan analisis
secara menyeluruh
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10 Bukti arahan terhadap pelaksana belum seluruh aspek dilakukan
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 penilaian kinerja belum dilaksankan secara optimal, pertemuan
EP 3 5 10 masih terbatas
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
tindaklanjut belum optimal
EP 3 5 10
EP 4 10
Jumlah 20 40 50.00%

Total Skor 690

Total EP 1010
CAPAIAN 68.32%
 BAB. VI. Sasaran Kinerja (SK)

Puskesmas : Bogor Utara

Kab./Kota : Kota Bogor
Tanggal : 10/24/2015
Auditor : Koordinator UKM dan Pendamping UKM

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10 Program UKM diharapkan membuat visi, misi dan tata nilai yang
Belum semua program memiliki tata nilai yang di Sk kan
EP 4 5 10 mengacu kepada visi, misi dan tata nilai puskesmas, memiliki indikator
EP 5 5 10 capaian dari visi danj misi serta tata nilai yang ada
EP 6 5 10
Jumlah 30 60 50.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10 dijadwalkanj khusus dengan linsek dalam pelaksanaan evaluasi
bukti pelaksanaan evaluasi kinerja yang melibatkan linsek masih terbatas
EP 3 5 10 kinerja, hal ini daat dilakjukan juga pada saat rakor kader posyandu
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10 sampel dikaukan minimal 30% dari jumlah sasaran/pengunjung,
Panduan survey ada, survei dilakukan belum ke seluruh stakeholders dan dilakukan di beberapa waktu, misal jam 8 pagi, jam 10 dan jam 1 siang
EP 3 5 10 sasaran puskesmas, jumlah sampel masih terbatas agar didapatkanj sasaran yang lebih objektif.
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%
KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
terdapat SK dan SOP perbaikan kinerja, pelaksanaan evaluasi dilaksanakan, pertemuan dengan linsek dapat dilakukan
EP 2 5 10 sosialisasi linsek belum maksimal
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
ada upaya kaji banding terhadap pelaksanaan UKM, untuk kegiatan luar Kaji banding dilakasnakan per program, dengan tujuan puskesmas
EP 4 5 10 daerah menunggu kegiatan dari apbd sekitar wilayah kota bogor dengan cakupan program yang baik
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 35 70 50.00%

Total Skor 170

Total EP 290
CAPAIAN 58.62%
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Auditor :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS ADA TIDAK REKOMENDASI

EP 1 10 10 SOP Pendaftaran
EP 2 10 10 Bagan Alur Pendaftaran.
EP 3 10 10 Dokumen/dokumentasi pemahaman petugas terhadap alur pendaftaran
EP 4 10 10 Dokumen/dokumentasi pemahaman pasien terhadap alur pendaftaran.
EP 5 10 10 SOP untuk menilai kepuasan pelanggan dan Formulir Survei Kepuasan Pasien

EP 6 10 10 Dokumen laporan hasil survei dan Tindak lanjutnya

EP 7 10 10 SOP Identifikasi Pasien, Jaminan Keselamatan Pelanggan/Pasien
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Media Informasi di tempat pendaftaran (visual/TV, brosur, leaflet dll)
EP 2 10 10 Dokumen hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran
(evaluasi cara penyampaian informasi dari petugas ke pasien)
EP 3 10 10 SOP Penyampaian informasi dari petugas ke pasien dan ada media informasi lainnya

EP 4 10 10 Dokumentasi Petugas memberikan informasi kepada pasien, cek saat itu, petugas
memberikan informasi kepada pasien
EP 5 10 10 Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan
EP 6 0 10 MOU dengan tempat rujukan
Jumlah 50 60 83.33%
KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal ADA TIDAK
EP 1 10 10 1. Dokumen mengenai Informasi tentang hak dan
kewajiban pasien/keluarga
2. UU No.36/2009 tentang Kesehatan
3. UU No. 44/2009 tentang Rumah Sakit

EP 2 10 10 Dokumentasi sistem pendaftaran di Puskesmas

EP 3 10 10 SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien oleh petugas dan
dokumen/dokumentasi bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi

EP 4 10 10 Dokumen Persyaratan kompetensi petugas

EP 5 10 10 Dokumen pola ketenagaan dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan
Dokumen pola ketenagaan berdasarkan pelatihan yang diikuti

EP 6 10 10 SOP Pendaftaran yang terstruktur (alur ke unit masing-masing)

EP 7 10 10 SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang
terkait (antara lain SOP rapat koordinasi dan komunikasi antar unit kerja, SOP
transfer pasien)

EP 8 10 10 Dokumen Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (dengan
kegiatan/hasil kegiatan, notulen dan absensi; dengan media : brosur, leaflet, poster)
maupun kepada karyawanc(dengan kegiatan rapat : Kerangka Acuan Kegiatan,
Notulensi, Hasil rapat dan absensi)

Jumlah 80 80 100.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SOP alur pelayanan pasien
Dokumentasi pasien/keluarga mendapatkan informasi dan paham mengenai Alur
EP 2 10 10 Pelayanan Pasien
EP 3 10 10 Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan
Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan konsultatif (dokumen MOU atau dokumen berkoordinasi),
bukti pelaksanaan rujukan (buku rujukan dan file lembar rujuk balik)

EP 4 0 10
Jumlah 30 40 75.00%
KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal ADA TIDAK
Dokumen hasil identifikasi hambatan (bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang
EP 1 0 10 lain)
Dokumen upaya tindak lanjut dalam mengatasi hambatan dalam pelayanan
EP 2 0 10
Dokumentasi pelaksanaan upaya tindak lanjut dalam mengatasi hambatan dalam
EP 3 10 10 pelayanan
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

SOP pengkajian awal klinis (anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
kajian sosial) identifikasi kebutuhan harapan terhadap pelayanan medis dan
keperawatan
EP 1 10 10
Dokumen kompetensi, pola ketenagaan, kondisi ketenagaan yang memberi
EP 2 10 10 pelayanan klinis
SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatawatan, Standar profesi pelayanan
EP 3 10 10 medis, standar profesi asuhan ken
EP 4 10 10 SOP Pelayanan medis
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Peraturan tentang rekam medis
SOP pengkajian awal yang memuat informasi selama proses pengkajian (rekam
EP 2 0 10 medis)
Dokumentasi kegiatan pelaksanaan koordinasi dan komunikasi tentang informasi
EP 3 0 10 kajian
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SOP Triase, Pedoman Triase
KAK pelatihan petugas UGD dan bukti pelaksanaan UGD
EP 2 0 10
Dokumen/dokumentasi proses pelaksanaan triase di UGD
EP 3 0 10
EP 4 0 10 SOP rujukan pasien emergensi (stabilisasi, kesiapan tempat rujukan)
Jumlah 10 40 25.00%
KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal ADA TIDAK
Dokumen persyaratan kompetensi, pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan yang
memberikan pelayanan klinis
EP 1 10 10
EP 2 0 10 SOP pembentukan tim interprofesi (home care)
EP 3 0 10 SOP pendelegasian wewenang
Dokumentasi persyaratan pelatihanuntuk tenaga profesional, bukti mengikuti
EP 4 0 10 pelatihan, sertifikat, KAK pelatihan
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

Dokumen persyaratan perlatan klinis di puskesmas, Standar Peralatan Klinis di
EP 1 10 10 Puskesmas
SOP Pemeliharaan Peralatan, SOP Sterilisasi Peralatan, Jadwal Pemeliharaan alat
EP 2 10 10
SOP Pemeliharaan Sarana (Gedung), Jadwal Pemeliharaan Sarana (Gedung)
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

Kebijakan kapus mengenai penyusunan rencana layanan medis, SOP Penyusunan
Layanan Medis dan Layanan Terpadu jika dibutuhkan layanan tim
EP 1 10 10
Dokumentasi pemahaman petugas tentang kebijakan dan prosedur penyusunan
EP 2 10 10 rencana
Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/asuhan (SOP audit
EP 3 10 10 klinis)
EP 4 0 10 Hasil evaluasi dan Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
EP 5 0 10 Bukti evaluasi terhadap tindak lanjut
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

Dokumentasi kegiatan melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan
EP 1 0 10
EP 2 0 10 Kejelasan rencana layanan, rekam medis
EP 3 0 10 Mempertimbangkan kjebutuhan pasien, rekam medis
EP 4 0 10 SK Kapus tentang Hak dan kewajiban pasien
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal ADA TIDAK
EP 1 10 10 SOP Layanan terpadu
EP 2 10 10 SOP Layanan terpadu
EP 3 10 10 SOP Layanan terpadu
EP 4 0 10 SOP Penyusunan Layanan terpadu
SOP Pemberian informasi tentang efek samping dan resiko pengobatan
EP 5 10 10
EP 6 10 10 Rekam medis
EP 7 0 10 SOP pendidikan penyuluhan pasien
Jumlah 50 70 71.43%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SOP pemberian informasi inform concern
EP 2 10 10 Formulir Informed Concern
EP 3 10 10 Dokumen prosedur untuk memperoleh persetujuan, informed concern
EP 4 10 10 Dokumen bukti pelaksanaan inform concern pada rekam medis
EP 5 10 10 SOP evaluasi informed, hasil evaluasi, tindak lanjut
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SOP rujukan dengan prosedur rujukan yang jelas
EP 2 10 10 SOP rujukan dengan proses rujukan berdasarkan kebutuhan pasien
EP 3 10 10 SOP persiapan pasien rujukan
EP 4 10 10 SOP rujukan dengan proses komunikasi dengan fasyankes tempat rujukan
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

SOP rujukan dengan cara pemberian informasi tentang rujukan kepada pasien
EP 1 10 10
SOP rujukan dengan isi informasi rujukan (alasan rujukan, sarana tujuan rujukan dan
EP 2 10 10 kapan rujukan dilakukan)
EP 3 0 10 Dokumen kerjasama dengan fasilitas kesehatan rujukan
Jumlah 20 30 66.67%
KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal ADA TIDAK
EP 1 10 10 SOP rujuukan, resume klinis pasien yang dirujuk
EP 2 10 10 Resume klinis pasien yang dirujuk memuat kondisi pasien
Resume klinis pasien yang dirujuk memuat prosedur dan tindakan lain yang telah
EP 3 10 10 dilakukan
Resume klinis pasien yang dirujuk memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih
EP 4 10 10 lanjut
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

SOP rujukan, selama proses rujukan pasien dimonitor oleh staf yang kompeten
EP 1 0 10
Dokumen persyaratan petugas yang melakukan monitoring selama rujukan, bukti
EP 2 0 10 pelaksanaan monitoringnya
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

SOP pelayanan klinis, Pedoman Pelayanan Klinis dari Organisasi Profesi (Permenkes
EP 1 10 10 No. 05 Tahun 2015)
Dokumentasi proses penyusunan dan penerapan rencana layanan (kegiatan
EP 2 10 10 penyusunan)
Dokumentasi proses pelaksanaan layanan sesuai pedoman dan prosedur (rekam
EP 3 10 10 medis)
Dokumentasi proses pelaksanaan layanan sesuai dengan rencana pelayanan (rekam
EP 4 10 10 medis)
EP 5 10 10 Dokumentasi layanan yang diberikan kepada pasien (rekam medis)
Dokumen perubahan rencana layanan berdasarkan perkembangan pasien (rekam
EP 6 10 10 medis)
EP 7 10 10 Pencatatan perubahan rencana dalam rekam medis
Bukti pasien telah mendapatkan informasi dan memberikan persetujuan tindakan
EP 8 10 10 yang akan dilakukan (rekam medis)
Jumlah 80 80 100.00%
KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal ADA TIDAK
EP 1 10 10 Daftar kasus-kasus gawat darurat/beresiko tinggi yang bisa ditangani
EP 2 10 10 Kebijakan Puskesmas dan SOP Penanganan pasien gawat darurat
EP 3 10 10 Kebijakan Puskesmas dan SOP Penanganan pasien beresiko tinggi
MOU kerja sama dengan fasyankes lain apabila tidak tersedia pelayanan gawat
EP 4 10 10 darurat 24 jam
EP 5 10 10 SOP dan Panduan Kewaspadaan Universal
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan
EP 1 10 10 intra vena
EP 2 10 10 Pencatatan pemberian obat/cairan intravena pada rekam medis pasien
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis
EP 1 10 10
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan
EP 2 10 10 indikator yang ditetapkan
EP 3 10 10 Data hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan layanan klinis
EP 4 10 10 Data hasil monitoring dan evaluasi terhadap pencapaian indikator
EP 5 10 10 Data tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Kebijakan identifikasi dan penaganan keluhan
EP 2 10 10 SOP identifikasi dan penaganan keluhan
EP 3 10 10 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan Tindak lanjut
EP 4 10 10 Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

SK kepala puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis
EP 1 10 10
SK kepala puskesmas dan SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan
EP 2 10 10
EP 3 10 10 Dokumentasi layanan klinis
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal ADA TIDAK
SK Kepala puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang mjemuat hak menolak
EP 1 10 10 pengobatan
Dokumentasi pelaksanaan pemberian informasi konsekuensi pasien menolak
EP 2 10 10 pengobatan
Dokumentasi pelaksanaan pemberian informasi keputusan pasien menolak
EP 3 10 10 pengobatan
Dokumentasi pelaksanaan pemberian informasi alternatif pelayanan dan
EP 4 10 10 pengobatan
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 SK Jenis-jenis sedasi
SK tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi
EP 2 0 10
EP 3 0 10 SOP pemberian anastesi lokal dan sedasi
EP 4 0 10 Bukti pelaksanaan monitoring
EP 5 10 10 Bukti pencatatan pemberian anastesi, rekam medis
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

Catatan pada rekam medis mengenai kajian sebelum melakukan pembedahan
EP 1 10 10
EP 2 10 10 SOP tindakan pembedahan
EP 3 10 10 SOP tindakan pembedahan
EP 4 10 10 SOP tindakan pembedahan
EP 5 10 10 SOP Inform concent
EP 6 10 10 SOP tindakan pembedahan
EP 7 10 10 SOP tindakan pembedahan
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SOP dan Bukti pelaksanaan tindakan pendidikan pada pasien
EP 2 10 10 Panduan penyuluhan pada pasien
EP 3 10 10 Panduan penyuluhan pada pasien
EP 4 10 10 Hasil evaluasi kegiatan penyuluhan/penyampaian informasi
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal ADA TIDAK
SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat
EP 1 10 10 inap
SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat
EP 2 10 10 inap
SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat
EP 3 10 10 inap
SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat
EP 4 10 10 inap
EP 5 0 10 SOP edukasi bila keluarga menyiapkan makanan
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

SOP menyiapkan dan distribusi makanan dengan upaya mengurangi resiko
EP 1 0 10 pembusukan makanan
SOP menyiapkan dan distribusi makanan dengan upaya mengurangi resiko
EP 2 0 10 pembusukan makanan
EP 3 10 10 Jadwal pelaksanaan distribusi makanan
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SOP asuhan gizi
EP 2 10 10 SOP asuhan gizi
EP 3 10 10 Dokumentasi monitoring respon pasien terhadap terapi gizi
EP 4 10 10 Pencatatan terhadap respon pasien terhadap terapi gizi
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal ADA TIDAK
EP 1 10 10 SOP Pemulangan pasien dan tindak lanjut
EP 2 10 10 SKJ penanggungjawab dalam pemulangan pasien
EP 3 10 10 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
EP 4 10 10 Umpan balik sarana kesehatan
SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
EP 5 10 10 dilakukan
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SOP pemulangan pasien dan tindaklanjut, SOP rujukan
Dokumentasi pasien telah memahami informasi yang disampaikan petugas
EP 2 10 10
EP 3 10 10 SOP evaluasi prosedur penyampaian
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SOP transportasi rujukan
EP 2 10 10 SOP rujukan
EP 3 10 10 SOP rujukan, kriteria pasien yang harus dirujuk
EP 4 10 10 SOP rujukan, form persetujuan rujukan
Jumlah 40 40 100.00%

Total Skor 1175

Total EP 1510
CAPAIAN 77.81%
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Auditor :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS ADA TIDAK REKOMENDASI

SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium, SOP jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
EP 1 10 10
EP 2 10 10 Pola ketenagaan, kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan
EP 3 10 10 Persyaratan kompetensi analis lab
EP 4 10 10 Persyaratan kompetensi petugas yang menginterpretasi
Jumlah 40 0.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan
EP 2 10 10 SOP pemeriksaan lab
EP 3 10 10 SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
EP 4 10 10 SOP penilaian ketepatan waktu
EP 5 10 10 SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja
EP 6 10 10 SOP pemeriksaan lab beresiko tinggi
EP 7 10 10 SOP kesehatan dan keselamatan petugas
EP 8 10 10 Sop penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauannya
EP 9 10 10 SOP pengelolaan bahan berbahaya
EP 10 10 10 SOP pengelolaan reagen
EP 11 10 10 SOP pengelolaan limbah
Jumlah 110 110 100.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK tentang waktu penyampaian hasil laporan pemeriksaan
EP 2 10 10 SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan
EP 3 10 10 Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan lab
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang krisis, rekam medis
SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang krisis, rekam medis, penetapan nilai ambang krisis
EP 2 0 10
EP 3 0 10 SOP pelaporan hasil pemeriksaan
EP 4 0 10 SOP monitoring, hasil monitoring dan tindak lanjut
EP 5 0 10 Hasil tindak lanjut
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal ADA TIDAK
EP 1 10 10 SK tentang jenis reagensia esensial
EP 2 10 10 SK tentang jenis reagensia esensial tidak tersedia
EP 3 0 10 SOP penyimpanan dan distribusi reagen
EP 4 0 10 Panduan tertulis evaluasi reagensia, bukti evaluasi dan tindak lanjut
EP 5 0 10 SOP pelabelan
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK rentang nilai yang menjadi rujukan
EP 2 10 10 Form laporan hasil pemeriksaan lab
EP 3 10 10 Form laporan hasil pemeriksaan lab
EP 4 10 10 SOP evaluasi terhadap rentang nilai
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK dan SOP pengendalian mutu lab
EP 2 10 10 SOP kalibrasi dan validasi instrumen
EP 3 10 10 Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi
EP 4 10 10 SOP perbaikan
EP 5 10 10 SK tentang PME dan hasilnya
EP 6 10 10 SOP rujukan lab
EP 7 10 10 SOP PMI dan PMJE, dan bukti pelaksanaannya
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 KAK program keselamatan/keamanan lab dan bukti pelaksanaannya
EP 2 10 10 Panduan program keselamatan pasien di puskesmas
EP 3 10 10 SOP pelaporan
EP 4 10 10 SK dan SOP penanganan pembuangan bahan berbahaya
EP 5 10 10 SOP penerapan manajemen resiko lab
EP 6 0 10 SOP orientasi prosedur praktek
EP 7 0 10 SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru
Jumlah 50 70 71.43%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SOP penilaian, pengendalian dan penggunaan obat
EP 2 10 10 SOP penilaian, pengendalian dan penggunaan obat
EP 3 10 10 SK penanggungjawab
SOP penilaian, pengendalian dan penggunaan obat yang menjamin ketersediaan obat
EP 4 10 10
EP 5 10 10 SK tentang pelayanan obat 24 jam
EP 6 10 10 Formularium obat
EP 7 10 10 SOP evaluasi ketersediaan obat
EP 8 10 10 SOP evaluasi kesesuaian peresepan
Jumlah 80 80 100.00%
KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal ADA TIDAK
EP 1 10 10 SK persyaratan petugas yang berhak memberikan resep
EP 2 10 10 SK tentang petugas yang berhak menyediakan resep
EP 3 10 10 SK tentang pelatihan bagi petugas
EP 4 10 10 SK dan SOP peresepan pemesanan dan pengelolaan obat
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, kartu kendali
EP 5 10 10
EP 6 10 10 Bukti pelaksanaan pengawasan
EP 7 10 10 SK dan SOP penggunaan obat psikotropika dan narkotika
EP 8 10 10 SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh keluarga
EP 9 0 10 SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan obat psikotropika dan narkotika
Jumlah 80 90 88.89%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SOP penyimpanan obat
EP 2 10 10 SOP penyimpanan obat
EP 3 10 10 SOP pemberian obat dan pelabelan
EP 4 10 10 Sop pemberian informasi penggunaan obat
EP 5 10 10 Sop pemberian informasi efek samping obat
EP 6 10 10 SOP pemberian informasi petunjuk penyimpanan obat
EP 7 10 10 SK dan SOP pengangan obat kadaluarsa/rusak
EP 8 10 10 SK dan SOP pengangan obat kadaluarsa/rusak
Jumlah 80 80 100.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SOP pelaporan efek samping obat
EP 2 10 10 Pendokumentasien efek samping obat
EP 3 10 10 Sop pencatatan dan pemantauan efek samping obat
EP 4 10 10 SOP tindak lanjut efek samping obat
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat
EP 2 10 10 Laporan kesalhan pemberian obat
EP 3 0 10 SK penanggung jawab tindak lanjut
EP 4 0 10 Laporan dan bukti perbaikan
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK dan SOP penyediaan obat emergensi
EP 2 10 10 SOP penyimpanan obat emergensi
EP 3 10 10 SOP monitoring penyediaan obat emergensi
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal ADA TIDAK
EP 1 10 10 SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiologi
EP 2 10 10 SOP pelayanan radiologi
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 KAK dan SOP pengaman radiasi
EP 2 10 10 KAK program keselamatan di puskesmas
Kebijakan dan SOP pemenuhan standar, peraturan perundang-undangan layanan radiologi
EP 3 10 10
EP 4 10 10 SK danj SOP pembuangan bahan infeksius
EP 5 10 10 Sop manajemen resiko radiodiagnostik, Sop penaganan peralatan khusus
EP 6 0 10 SOP program orientasi, bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut
EP 7 0 10 SOP pendidikan untuk prosedur baru
Jumlah 50 70 71.43%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK penanggungjawab dan petugas radiodiagnostik
EP 2 10 10 SK tentang persyaratan penanggungjawab
EP 3 0 10 SK tentang ketentuan petugas yang mengerjakan
EP 4 0 10 SK tentang petugas yang memverifikasi
EP 5 0 10 Pola ketenagaan, pemenuhan pola ketenagaan dan tindak lanjut
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 SK tentang waktu pelaporan hasil
EP 2 0 10 SOP ketepatan waktu pelaporan hasil
EP 3 0 10 Dokumentasi ketepatan waktu
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 KAK panduan program pemeliharaan peralatan radiologi
EP 2 10 10 Panduan program, daftar inventaris
EP 3 10 10 Panduan program, jadwal inspeksi
EP 4 10 10 Panduan kalibrasi dan perawatan
EP 5 0 10 Panduan monitoring, tindak lanjut, bukti monitoring dan bukti tindak lanjut
EP 6 0 10 Dokumentasi hasil perawatan dan kalibrasi
Jumlah 40 60 66.67%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK tentang film, reagensia dan perbekalan
EP 2 10 10 Dokumen ketersediaan perbekalan
EP 3 0 10 SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan
EP 4 0 10 SOP monitoring ketersediaan
EP 5 0 10 Pemberian label pada semua perbekjalan
Jumlah 20 50 40.00%
 ADA TIDAK
KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 SK tentang persyaratan penaggungjawab pelayanan radiodiagnostik
EP 2 10 10 SK tentang persyaratan pelaksana
EP 3 10 10 Bukti pengembangan kebijakan
EP 4 0 10 SOP monitoring administrasi
EP 5 0 10 Panduan mengenai mutu pelayanan
EP 6 0 10 Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi
Jumlah 30 60 50.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Panduan program pengendalian mutu
EP 2 10 10 Panduan program pengendalian mutu
EP 3 10 10 Panduan program pengendalian mutu
EP 4 10 10 Panduan program pengendalian mutu
EP 5 10 10 Panduan program pengendalian mutu
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Kalsifikasi diagnosis
EP 2 10 10 Kalsifikasi diagnosis
EP 3 10 10 Standar pelayanan rekam medis
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK dan SOP terhadap akses rekam medis
EP 2 10 10 SK dan SOP terhadap akses rekam medis
EP 3 10 10 SK dan SOP terhadap akses rekam medis
EP 4 10 10 SK dan SOP terhadap akses rekam medis
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK pelayanan rekam medis
EP 2 10 10 SK tentang sistem pengkjodean dan penyimpanan dokumen rekam medis
EP 3 10 10 SK dan SOP penyimpanan rekam medis
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK tentang isi rekam medis
EP 2 10 10 SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isis rekam medis
EP 3 10 10 SOP kerahasiaan rekam medis
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal ADA TIDAK
EP 1 10 10 SOP pemantauan linkungan fisik puskesmas
SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti
EP 2 10 10 pemantauan dan tindak lanjut
SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR dan Bukti pelatihan penggunaan APAR
EP 3 10 10
EP 4 10 10 SK dan SOP pemantauan dan pemeliharaan sarana
EP 5 10 10 Dokumentasi pelaksanaan SOP
EP 6 10 10 Dokumentasi pelaksanaan pemantauan
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK dan SOP inventaris dan, pengelolaan dan penyimpanan penggunaan bahan berbahaya
EP 2 10 10 SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
SOP pemantauan pelaksaan kebijakan dan prosedur pembuangan limbah berbahaya
EP 3 10 10
SOP pemantauan pelaksaan kebijakan dan prosedur pembuangan limbah berbahaya dan tindak
lanjutnya
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas
EP 2 10 10 SK penanggungjawab
Rencana Program keamanan memuat perencanaan, pelaksanaan dan pendidikan dan pelatihan
EP 3 0 10 petugas
EP 4 0 10 Bukti pelaksanaan program
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor
EP 2 10 10 SOP sterilisasi
EP 3 10 10 SOP pemantauan berkala
EP 4 0 10 SOP tentang penanganan bantuan peralatan
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas
EP 2 10 10 SK penanggungjawab peralatan dan kalibrasi
EP 3 0 10 SOP kontrol peralatan
EP 4 0 10 Dokumentasi hasil pemantauan
EP 5 0 10 SOP penggantian dan perbaiakn alat yang rusak
Jumlah 20 50 40.00%
KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal ADA TIDAK
EP 1 10 10 Pola ketenagaan dan syarat kompetensi tenaga
EP 2 0 10 SOP penilaian kualifikasi tenaga
EP 3 0 10 SOP kredensial, tim kredensial
EP 4 0 10 SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SOP penilaian kinerja petugas
EP 2 0 10 Bukti anjalisis, bukti tindak lanjut
EP 3 0 10 SK tentang keterlibatan petugas pemberi layanan klinis
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan
EP 2 0 10 Bentuk-bentuk dukungan manajemen tentang pendidikan dan pelatihan
EP 3 0 10 SOP hasil evaluasi mengikuti pendidikan dan pelatihan
EP 4 0 10 Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Uraian tugas petugas pemberi layanan klinis dan kewenangan klinis
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan
EP 2 0 10
EP 3 0 10 Penilaian oleh tim kredensial
SOP evaluasi terhadap pemberian tugas dan wewenang petugas pemberi layanan klinis dan
EP 4 0 10 kewenangan klinis
Jumlah 10 40 25.00%

Total Skor 1210

Total EP 1720
CAPAIAN 70.35%
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Auditor :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS ADA TIDAK REKOMENDASI

EP 1 10 10 SK Tentang kewajjiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien, Pedoman Keselamatan pasien
EP 2 10 10 Pemilihan dan penetapan indikator mutu klinis
EP 3 10 10 Hasil pengumpulan data dan bukti analisis
EP 4 10 10 Bukti monitoring
EP 5 10 10 Bukti identifikasi dan dokumentasi KTD, KTC, KPC, KNC
EP 6 10 10 SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
EP 7 10 10 Bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
EP 8 10 10 SK tentang penerapan manajemen resiko
EP 9 10 10 Bukti analisis dan upaya meminimalkan resiko
EP 10 0 10 KAK, perencanaan, bukti pelaksanaan, bukti evaluasi, bukti tindak lanjut program
keselamatan pasien
Jumlah 90 100 90.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis
EP 2 0 10 Bukti pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien
EP 3 0 10 SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi
layanan klinis dan penilaiannya
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, alokasi dan kepastian sumber
daya
EP 2 10 10 KAK, perencanaan, bukti pelaksanaan, bukti evaluasi, bukti tindak lanjut program
peningkatan mutu klinis keselamatan pasien
EP 3 0 10 Rencana peningkatan mutu, bukti monitoring
Jumlah 20 30 66.67%
KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal ADA TIDAK
EP 1 10 10 Bukti penetapan pelayanan prioritas
EP 2 10 10 Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi tentang pelaksanaan sosialisasi
tentang mutu klinis dan keselamatan pasien
EP 3 10 10 Dokumentasi pemahaman tenaga klinis tentang pelaksanaan sosialisasi tentang mutu
klinis dan keselamatan pasien
EP 4 10 10 Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas
layanan
EP 5 10 10 Rencana perbaikan layanan klinis, bukti keterlibatan menyusun rencana

EP 6 0 10 Rencana perbaikan layanan klinis, bukti monitoring

EP 7 0 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 50 70 71.43%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK tentang standar dan SOP layanan klinis, bukti monitoring, hasil monitoring dan
tindak lanjut
EP 2 10 10 SOP-SOP pelayanan klinis
EP 3 10 10 SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan
EP 4 10 10 SOP tentang prosedur penyusunan layan klinis
EP 5 10 10 Dokumen SOP layanan klinis
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK terntang indikator mutu layanan klinis
EP 2 10 10 SK tentang sasaran keselamatan pasien
EP 3 10 10 Bukti pengukuran mutu layanan klinis
EP 4 0 10 Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Dokumen penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 10 10 Adanya target pencapaian mutu klinis
EP 3 10 10 Bukti keterlibatan tenaga pemberi layanan klinis
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal ADA TIDAK
EP 1 10 10 Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 10 10 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
EP 3 0 10 Bukti analisis penyusunan strategi peningkatan mutu layanan klinis
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK semua pihak yang terlibat dalam mutu layanan klinis
EP 2 10 10 SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis
EP 3 10 10 Uraian tugas dan tangung jawab masing-masing anggota tim
EP 4 0 10 Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

EP 2 10 10 Bukti analisis, kesimpulan dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan
EP 3 10 10 Bukti pelaksanaan monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
EP 4 10 10 Rencana program perbaikan mutu
EP 5 10 10 Rencana program perbaikan mutu
EP 6 0 10 SK tentang petugas yang bertanggungjawab untuk pelaksanaan kegiatan

EP 7 0 10 SK Petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan

EP 8 0 10 Bukti pelaksanaan, monitoring, analisis dan tindak lanjut
Jumlah 50 80 62.50%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 10 10 Bukti evaluasi penilaian
EP 3 10 10 Bukti tindak lanjut, bukti perubahan
EP 4 10 10 Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatanj mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 10 10 Dokumen/laporan kegiatan
EP 3 10 10 Hasil evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 10 10 Dokumen pelaporan hasil pengkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
kepada dinas kesehatan kota
Jumlah 40 40 100.00%

Total Skor 450

Total EP 580
CAPAIAN 77.59%
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P

1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 0 590 0.00%

2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) 0 1210 0.00%
3 Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 0 320 0.00%
4 Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran 0 530 0.00%
(UKMBS)

5 Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan 690 1010 68.32%

Masyarakat (KMUKM)

6 Sasaran Kinerja (SK) 170 290 58.62%

7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) 1175 1510 77.81%
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) 1210 1720 70.35%
9 Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien 450 580 77.59%
(PMKP)

SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 3695 7760

CAPAIAN Puskesmas 47.62%

Puskesmas Bogor Utara

Kota Bogor