BAB I.

PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS

Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1. SK Jenis-jenis pelayanan yang disediakan di puskesmas (baik 10
EP 2 UKM maupun
Informasi UKP)
tentang jenis pelayanan disediakan dalam bentuk, 10
EP 3 antara lain: Brosur, flyer, papan
Rekam kegiatan menjalin pemberitahuan, poster.
komunikasi 10
EP 4 Ada bukti dokumen yang berisi hasil-hasil identifikasi 10
EP 5 kebutuhan
RUK dan harapan
dan RPK Puskesmas,masyarakaat yang dikumpulkan
yang didalamnya menunjukkan 10
Ep 6 bahwadokumen
Pada perencanaan disusun
rencana, berdasar
memuat visi, hasil
misi, analisis kebutuhan
fungsi dan tugas 10
Jumlah pokok puskesmas yang menjadi dasar dalam penyusunan 0 60 0.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. Bukti dilakukannya upaya mendapat umpan balik dari 10
EP 2 masyarakat, bisa kebutuhan
SOP identifikasi melalui survei, kotak saran,
masyarakat keluhan, klaim,
dan tanggap 10
EP 3 masyarakat terhadap
Dokumen bukti mutu
respons pelayanan.
terhadap Hasil
umpan identifikasi
balik masyarakatdan 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya
10
EP 2 Bukti-bukti inovasi perbaikan program/pelayanan di 10
EP 3 Puskesmas,dengan metoda
Hasil-hasil perbaikan PDSA/PDCA (melalui siklus
program/pelayanan 10
Jumlah PDSA/PDCA) ditunjukan dengan adanya perbaikan 0 30 0.00%
mekanisme kerja (SOP) dan/atau penggunaan tehnologi untuk
perbaikan mutu pelayanan
Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 RUK Puskesmas: bandingkan dengan rencana lima tahunan 10
EP 2 puskesmas apakahperiksa
RPK Puskesmas: sesuai apakah
atau tidak
kegiatan-kegiatan dalam 10
RPK sesuai dengan rencana anggaran yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kab/Kota
EP 3 Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas:
keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan
masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas
10
EP 4 RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi
baik UKM maupun UKP
10
EP 5 RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi,
dan rencana lima tahunan pencapaian SPM Puskesmas
10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Ketentuan tentang mekanisme monitoring yang dituangkan
dalam kebijakan Kepala Puskesmas (mekanisme monitoring
antara lain dilakukan melalui minilokakarya bulanan,
pertemuan oleh masing-masing penanggung jawab upaya
puskesmas, telaah terhadap laporan bulanan, atau supervisi
oleh kepala puskesmas ataupun penanggung jawab terhadap
pelaksanaan kegiatan

10
EP 2 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas 10
EP 3 untuk monitoring analisis
SOP monitoring, dan menilai kinerja
thd hasil monitoring, dan tindak 10
EP 4 lanjut monitoring
Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program 10
Jumlah berdasar hasil monitoring 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan 10
EP 2 oleh Puskesmas
Bukti dilakukannya sosialisasi tentaang jenis-jenis pelayanan pada 10
pengguna pelayanan
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas 10
EP 2 sektor tentang dan
Hasil evaluasi tujuan, sasaran,
tindak lanjuttugas pokok,
terhadap fungsi, dan
penyampain 10
Jumlah kegiatan puskesmas
informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas 0 20 0.00%
program, lintas sektor
Kriteria 1.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani 10
EP 2 program, dan akses
Hasil evaluasi terhadap
tentang Puskesmas
kemudahan untuk memperoleh 10
EP 3 pelayanan yang dibutuhkan
Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan 10
EP 4 10
Ep 5 Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk 10
Ep 6 memfasilitasi
Media kemudahan
komunikasi akses
yang disediakan dan rekam bukti adanya 10
Jumlah komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan dengan 0 60 0.00%
pengelola dan/atau pelaksana
Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas 10
EP 2 10
EP 3 Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai 10
Jumlah dengan jadwal 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan 10
EP 2 penyelenggaraan pelayanan
Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan 10
EP 3 SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah 10
EP 4 spesifik
Hasil dalam
kajian danpenyelenggaraan
tindak lanjut thdprogram dan pelayanan
masalah-masalah yang di 10
EP 5 Puskesmas.
potensial
Bukti Hasil kajian
terjadi dalam
pelaksanaan terhadap masalah-masalah
penyelenggaran
kegiatan pelaksanaanspesifik
monitoring pelayanan kegiatan
dalam penyelenggaraan program dan pelayanan
dan pelayanan Puskesmas, serta tindak lanjutnya. di Puskesmas

10
EP 6 Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan 10
EP 7 program danperbaikan
Bukti-bukti pelayananalur
Puskesmas. Hasil
kerja dalam evaluasi pemberian
pelaksanaan program 10
EP 8 informasi apakah
dan pelayanan
Bukti sesuai
Puskesmas
pelaksanaan kebutuhan dan konsisten.
konsultasi antara pelaksana dan pimpinan 10
EP 9 atau
SOP penanggung jawabpelaksanaan
koordinasi dalam program/pelayanan
program 10
EP 10 SOP tentang penyelenggaraan program untuk masing-masing
UKM Puskesmas, SOP tentang penyelenggaraan pelayanan
klinis, SOP tentang tertib administrasi (misal tertib
adminstrasi surat menyurat, tertib administrasi keuangan,
tertib administrasi kepegawaian, tertib adminstrasi logistik),
Pemanfaatan teknologi (bila dimungkinkan) untuk
mempercepat proses pelayanan maupun untuk meminimalkan
kesalahan, misalnya penggunaan tehnologi informasi

10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SOP untuk menerima keluhan dan umpan balik dari 10
EP 2 masyarakat,
Hasil analisispengguna pelayanan,
dan rencana mediakeluhan
tindak lanjut komunikasi yang
dan umpan 10
EP 3 disediakan
balik untuk menyampaikan umpan balik
Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik. 10
EP 4 Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung jawab 10
EP 2 Dalam kebijakan perencanaan puskesmas dan evaluasi kinerja
menyebutkan fokus penilaian kinerja adalah untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan UKM maupun UKP
10
EP 3 Kebijakan perencanaan puskesmas dan penilaian kinerja 10
EP 4 menyebutkan Indikator-indikator yang ditetapkan untuk 10
EP 5 penilaian kinerja
Rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak 10
Jumlah lanjutnya 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja 10
EP 2 pada
Hasilpihak-pihak terkait
pembandingkan data kinerja terhadap standar dan 10
kajibanding dengan Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya
EP 3 Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya 10
EP 4 perbaikian
RUK yang kinerja
memuat data dan analisis penilaian kinerja 10
EP 5 Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas 10
Jumlah Kesehatan Kabupaten/Kota 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas 10
EP 2 Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas 10
EP 3 Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan 10
EP 4 pelayanan
Bukti izin operasional puskesmas 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 Denah Puskesmas 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan 10
EP 3 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring 10
EP 4 Bukti monitoring 10
EP 5 Bukti tindak lanjut monitoring 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 Daftar inventaris peralatan medis dan non medis 10
EP 2 Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan 10
EP 3 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring 10
EP 4 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring 10
EP 5 Bukti tindak lanjut 10
EP 6 Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan bukti 10
EP 7 pelaksanaan kalibrasi
Bukti izin peralatan 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Profil kepegawaian Kepala Puskesmas: kepala puskesmas adalah 10
EP 2 tenaga kesehatan
Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas. 10
EP 3 Uraian tugas Kepala Puskesmas 10
EP 4 Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Bukti analisis kebutuhan tenagan 10
EP 2 Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada 10
EP 3 Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan,
rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut
10
EP 4 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada 10
EP 5 Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas 10
EP 2 Kesehatan
SK Kepala Kabupaten/Kota
Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab 10
EP 3 program Puskesmas
SOP komunikasi dan koordinasi 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan 10
EP 2 pelaksana kegiatan
Uraian tugas Kepala Puskesams, Penanggung jawab program dan 10
EP 3 pelaksana kegiatan
Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas 10
EP 2 Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi, berupa usulan ke 10
Jumlah Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 10
EP 2 program, dan Pelaksana
Pola ketenagaan, kegiatan
pemetaan kompetensi, rencana pengembangan 10
EP 3 kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi. 10
EP 4 pelaksana
Kelengkapan kegiatan
file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas 10
EP 5 yang update
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, 10
EP 6 sertifikat pelatihan,
Bukti evaluasi dsb) lanjut penerapan hasil pelatihan
dan tindak 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program 10
EP 2 orientasi bagi
Kerangka Kepala
acuan Puskesmas,
program orientasi,Penanggung jawab program
bukti pelaksanaan kegiatandan 10
EP 3 pelaksana
orientasi kegiatan yang baru.
SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan. 10
Jumlah
0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai 10
EP 2 Puskesmas
SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai 10
EP 3 Puskesmas
SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas. 10
Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan
penyelenggaraan program dan pelayanan
EP 4 SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian 10
Jumlah kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan yang dilakukan oleh kepala 10
EP 2 Puskesmas kepada
SOP penilaian penanggung
kinerja, jawab,kinerja.
bukti penilaian penanggung jawab pada 10
EP 3 pelaksana, baik melalui rapat
Stuktur organisasi tiap program.pertemuan maupun kegiatan 10
EP 4 konsultatif
SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan 10
Jumlah pelaporan. 0 40 0.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan 10
EP 2 pelaksana kegiatan yang
SOP pemberdayaan menunjukkan
masyarakat tanggung jawab
dalam perencanaan untuk
maupun 10
EP 3 memfasilitasi
pelaksanaan kegiatan
program
SOP komunikasi pembangunan
Puskesmas.
dengan berwawasan kesehatan dan
sasaran program dan masyarakat tentang 10
Jumlah pemberdayaan
penyelenggaraanmasyarakat.
program dan kegiatan Puskesmas. 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SOP, kerangka acuan/pedoman penilaian, instrumen penilaian 10
EP 2 akuntabilitas
SK para penanggung
Kepala Puskesmas dan SOPjawab
tentang pendelegasian wewenang 10
EP 3 dengan
SOP kriteria
umpan yang
balik jelas
(pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung 10
Jumlah jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja. 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor yang 10
EP 2 membahas identifikasi
Uraian tugas dan peran pihak-pihak
dari masing-masing pihak terkait.terkait dalam 10
EP 3 penyelenggaran program
Bukti pelaksanaan dan kegiatan
komunikasi Puskesmas
dan koordinasi dg pihak-pihak 10
EP 4 tekait.
Bukti pelaksanaan evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut. 10
Jumlah 40 0.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan 10
Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan Program
EP 2 Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing- 10
EP 3 masing Upaya Puskesmas
SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas 10
EP 4 SK, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan SOP 10
EP 5 pengendalian rekamanpedoman, panduan, kerangka acuan, dan
Panduan penyusunan 10
Jumlah SOP. 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal, Komunikasi
internal dapat dilakukan melalui kegiatan lokakarya mini,
pertemuan-pertemuan, kegiatan konsultasi maupun koordinasi
10
EP 2 SOP komunikasi internal. 10
EP 3 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal. 10
EP 4 Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal. 10
EP 5 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal. 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Bukti dilakukan kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas 10
EP 2 terhadap
SK Kepalalingkungan.
Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko. 10
EP 3 Panduan
Hasil manajemen
kajian risiko.
dan tindak lanjutHasil pelaksanaan
terhadap manajemennegatif
ganggung/dampak risiko: 10
Jumlah identifikasi risiko, analisis risiko
thd lingkungan dan pencegahannya. pencegahan risiko. 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang 10
EP 2 ada di wilayah
Program kerja jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
pembinaan 10
EP 3 kesehatan, jadualpelaksanaan
Rekam kegiatan dan penanggung jawab jaringan
pembinaan tiap kegiatan pembinaan
dan jejaring 10
EP 4 Rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan 10
EP 5 Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan 10
Jumlah pelaporannya 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan. 10
EP 3 Panduan penggunaan anggaran. 10
EP 4 Panduan pembukuan anggaran. 10
EP 5 SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan. 10
EP 6 Hasil audit kinerja pengelola keuangan. 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan. 10
EP 2 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan. 10
EP 3 Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, 10
EP 4 dokumen
Dokumenproses
laporanpengelolaan keuangan.
dan pertanggungjawaban keuangan. 10
EP 5 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan. 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK Kepala Puskesmas tenatang data dan informasi apa saja yang
harus ada di Puskesmas (lihat pada pokok pikiran). SK pengelola
informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab.
10
EP 2 SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian 10
EP 3 kembali) data.data.
SOP analisis 10
EP 4 SOP pelaporan dan distribusi informasi. 10
EP 5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi.
10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program 10
EP 2 dan pasien
Brosur, pengguna
leaflet, posterpelayanan
ttg hak danPuskesmas. Brosur, program
kewajiban sasaran leaflet, poster
dan 10
EP 3 ttg hak dan kewajiban
pasien/pengguna
SK sasaran
jasa Puskesmas.
Kepala Puskesmas program dan pasien/pengguna
dan SOP untuk memenuhi hak dan jasa 10
Jumlah Puskesmas.
kewajiban pengguna. 0 30 0.00%
 KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal
yang berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmas.
10
EP 2 Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan 10
Jumlah tujuan Puskesmas 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian 10
EP 2 kerja samakontrak/perjanjian
Dokumen dengan pihak ketiga,
kerjaSK Penetapan
sama dengan Pengelola Kontrak
pihak ketiga. 10
EP 3 Kerja
Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga. 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Kejelasan indikator dan standar kinerja yang dituangkan dalam 10
EP 2 dokumen
Bukti kontrak atau
pelaksanaan perjanjian
monitoring kerjapihak
kinerja sama ketiga berdasar 10
EP 3 kontrak atau lanjut
Bukti tindak perjanjian
hasilkerjasama
monitoring 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang. 10
EP 2 Daftar inventaris 10
EP 3 Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program 10
EP 4 pemeliharaan. 10
EP 5 10
EP 6 SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas. Program 10
EP 7 kerja kebersihan lingkungan. 10
EP 8 SK Penanggung jawab kendaraan Program kerja perawatan 10
EP 9 kendaraan. 10
EP 10 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris. 10
Jumlah 0 100 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 SK penanggung jawab manajemen mutu 10
EP 2 Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung 10
EP 3 jawab
Pedomanmanajemen mutu.
peningkatan mutu dan kinerja puskesmas. 10
EP 4 SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu. 10
EP 5 Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh 10
Jumlah jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Rencana tahunan program/kegiatan perbaikan mutu dan 10
EP 2 kinerja puskesmas.
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen 10
EP 3 tinjauan
SOP manajemen.
pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil pertemuan 10
EP 4 dan rekomendasi.
Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen, 10
Jumlah bukti dan hasil pelaksa- naan tindak lanjut. 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing. 10
EP 3 Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya
penjaringan aspirasi atau ide-ide dari pihak terkait untuk
perbaikan. Rencana program perbaikan mutu, dan bukti
pelaksanaan.
10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Laporan kinerja, Analisis data kinerja. 10
EP 2 SOP audit internal. Pembentukan tim audit internal. Pelatihan 10
EP 3 tim audithasil
Laporan internal.
auditProgram
internal.kerja audit internal. 10
EP 4 Laporan tindak lanjut temuan audit internal. 10
EP 5 Ada bukti melakukan rujukan ke Dinas Kesehatan atau pihak
lain yang berkompeten jika Puskesmas tidak dapat
menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal.
(Jika tidak ada masalah yang perlu dirujuk ke pihak yang
lebih kompeten, maka untuk EP ini dapat diberlakukan TDD)

10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja 10
EP 2 Puskesmas.
Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum 10
EP 3 pemberdayaan masyarakat.
Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan. 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan
kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan indikator mutu
dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik.

10
EP 2 10
EP 3 SOP tindakan korektif. 10
EP 4 SOP tindakan preventif. 10
EP 5 Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak 10
sesuai.
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Rencana kajibanding (kerangka acuan kaji banding). 10
EP 2 Instrumen kaji banding. 10
EP 3 Dokumen pelaksanaan kaji banding. 10
EP 4 Analisis hasil kaji banding. 10
EP 5 Rencana tindak lanjut kaji banding. 10
EP 6 10
EP 7 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan 10
Jumlah kegiatan kaji banding. 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas : Kapita
Kab./Kota : Jeneponto
Tanggal :
Tim TPMDK :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal Rekomendasi

EP 1 Bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan 10
EP 2 masyarakat/ sasaran
Kerangka acuan, terhadap
metode, kegiatan
instrumen UKM.kebutuhan
analisis 10
EP 3 masyarakat/sasaran
Catatan hasil analisiskegiatan UKM. kebutuhan kegiatan UKM
dan identifikasi 10
EP 4 dan rencana
Rencana kegiatan
kegiatan UKM UKMyang ditetapkan oleh kepala 10
EP 5 Puskesmas.
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, 10
EP 6 kelompok
Bukti-buktimasyarakat,
pelaksanaandan sasaran. dan komunikasi lintas
koordinasi 10
EP 7 program dan
Rencana lintasUKM
kegiatan sektor.
yang ditetapkan oleh kepala 10
Jumlah Puskesmas. 0 70 0.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan) 10
EP 2 pelaksanaan
Dokumen program
hasil kegiatan
identifikasi UKM.
umpan balik, analisis dan tindak 10
EP 3 lanjut terhadap hasil identifikasi umpan
SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi balik.pelaksanaan 10
EP 4 pembahasan, hasil
Bukti perbaikan pembahasan,
rencana tindakprogram
pelaksanaan lanjut pembahasan.
kegiatan UKM. 10
EP 5 Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang 10
Jumlah dilakukan. 0 50 0.00%
KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb. 10
EP 2 Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif (melalui 10
EP 3 prosespembahasan
Bukti PDSA/PDCA). Catatan:
melalui yang dimaksud
forum-forum inovasi
komunikasi adalah
dengan 10
EP 4 segala
Rencana bentuk
masyarakat, perbaikan
perbaikan dalam
sasaraninovatif, mengatasi
kegiatanevaluasi,
UKM, lintas masalahmelaluiproses
program,
dan tindak danterhadap
lanjut lintas 10
EP 5 PDSA/PDCA)
sektor.
hasil evaluasi.
Bukti pelaksanaan sosialisasi. 10
Jumlah 0 50 0.00%
 KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 Jadual kegiatan, rencana program kegiatan. 10
EP 2 Data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas. 10
EP 3 Bukti pelaksanaan sosialisasi. 10
EP 4 Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. 10
EP 5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut. 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok 10
EP 2 masyarakat dan sasaran
Bukti penyampaian kegiatan
informasi UKMlintas program terkait
kepada 10
EP 3 Bukti penyamppaian informasi kepada lintas sektor terkait 10
EP 4 Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, 10
EP 5 lintas
Rencanaprogram,
tindak dan lintas
lanjut, dansektor
Tindakterkait
lanjut hasil evaluasi. 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. 10
EP 2 Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metode dan
teknologi dalam pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya.
10
EP 3 Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam 10
EP 4 mengkomunikasikan program
Hasil evaluasi terhadap akses. kegiatan dan tahapan pelaksanaan 10
EP 5 UKMtindak
Bukti dengan masyarakat.
lanjut. 10
EP 6 Bukti dilakukannya komunikasi tentang penyampaian informasi 10
Jumlah waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan termasuk jika terjadi 0 60 0.00%
perubahan waktu atau tempa.
KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan 10
EP 2 kegiatan yangpenyusunan
SOP tentang mencerminkan kesepakatan
jadual dan tempatbersama dengan
pelaksanaan 10
EP 3 sasaran
kegiatan kegiatan UKM dan/atau
yang mencerminkan
Hasil monitoring. masyarakat.
kesepakatan bersama dengan 10
lintas program dan lintas sektor.
EP 4 Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap ketepatan
waktu, sasaran, dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM.

10
EP 5 Bukti tindak lanjut hasil evaluasi. 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan 10
EP 2 UKM.
Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana 10
EP 3 tindak
Rencanalanjut.
tindak lanjut. 10
EP 4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut. 10
EP 5 Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan. 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan 10
EP 2 untuk Keputusan
Surat menangkaptentang
keluhanmedia
masyarakat atau sasaran
komunikasi kegiatan
yang digunakan 10
EP 3 UKM.
untuk analisis
Bukti umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran
keluhan. 10
EP 4 kegiatan UKM.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut. 10
EP 5 Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak 10
Jumlah lanjut terhadap keluhan. 0 50 0.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian 10
EP 2 kinerja UKM.
Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan. 10
EP 3 Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan UKM. 10
EP 4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut. 10
EP 5 Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut. 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas : Kapita
Kab./Kota : Jeneponto
Tanggal :
Tim TPMDK :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas. 10
EP 2 SK penetapan Penanggung jawab UKM. 10
EP 3 Hasil analisis kompetensi. 10
EP 4 Rencana peningkatan kompetensi. 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program 10
EP 2 orientasi.
Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala 10
EP 3 Puskesmas.
SOP dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan 10
EP 4 orientasi).
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi. 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang dituangkan 10
EP 2 dalampelaksanaan
Bukti kerangka acuan programtujuan,
komunikasi kegiatan UKM.dan tata nilai
sasaran
kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor.

10
EP 3 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, 10
Jumlah sasaran, dan tata nilai. 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Bukti-bukti pelaksanaan pembinaan oleh penanggung jawab 10
EP 2 kepada
Notulenpelaksana
pembinaan yang antara lain berisi: tujuan, tahapan 10
EP 3 pelaksanaan, dan tehnis
Bukti pelaksanaan pelaksanaan
pembinaan kegiatan
dan jadwal pelaksanaan 10
EP 4 pembinaan.
Bukti komunikasi dengan lintas program dan lintas sektor tentang 10
EP 5 tujuan, thapan, jadual
Bukti pelaksanaan pelaksanaan
koordinasi lintaskegiatan.i
program dan lintas sektor. 10
EP 6 Adanya bukti kesepakatan peran masing-masing yang 10
diidentifikasi
EP 7 Bukti dan disepakati
hasil evaluasi melalui
dan tindak lanjutlokakarya mini
pelaksanaan komunikasi dan 10
Jumlah koordinasi lintas program dan lintas sektor. 0 70 0.00%
KRITERIA 5.1.5
EP 1 Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat 10
EP 2 akibat pelaksanaan
Hasil analisis risiko.kegiatan UKM. 10
EP 3 Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko. 10
EP 4 Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko 10
EP 5 dengan bukti pelaksanaan.
Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi 10
risiko.
EP 6 Bukti pelaporan dan tindak lanjut. 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab 10
EP 2 UKM Puskesmas
Rencana, kerangkadan pelaksana
acuan, untuk memfasilitasi
SOP pemberdayaan peran serta
masyarakat. 10
masyarakat.
EP 3 SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan 10
hasil komunikasi
EP 4 SOP SMD dengan masyarakat dan sasaran UKM 10
EP 5 Puskesmas.
Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang 10
Jumlah bersumber dari swadaya masyarakat/swasta. 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM. 10
EP 2 RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM. 10
EP 3 RUK dan RPK. 10
EP 4 Kerangka acuan kegiatan tiap UKM. 10
EP 5 Jadwal kegiatan tiap UKM. 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Hasil kajian kebutuhan masyarakat. 10
EP 2 Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran. 10
EP 3 Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan 10
EP 4 sasaran
RPK Puskesmas. 10
EP 5 Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan 10
Jumlah masyarakat/sasaran. 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Hasil monitoring 10
EP 2 SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring. 10
EP 3 SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, 10
EP 4 rekomendasi hasil pembahasan.
Hasil penyesuaian rencana. 10
EP 5 SOP perubahan rencana kegiatan. 10
EP 6 Dokumentasi hasil monitoring. 10
EP 7 Dokumentasi proses dan hasil pembahasan. 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Dokumen uraian tugas Penanggung jawab. 10
EP 2 Dokumen uraian tugas pelaksana. 10
EP 3 Isi dokumen uraian tugas. 10
EP 4 Isi dokumen uraian tugas. 10
EP 5 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas. 10
EP 6 Bukti pendistribusian uraian tugas. 10
EP 7 Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas program. 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas. 10
EP 2 Hasil monitoring. 10
EP 3 Bukti tindak lanjut. 10
EP 4 Bukti tindak lanjut. 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP 10
EP 2 kajian ulang uraiankajian
Bukti pelaksanaan tugas.ulang dan Hasil tinjauan ulang. 10
EP 3 Uraian tugas yang direvisi. 10
EP 4 Ketetapan hasil revisi uraian tugas. 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing. 10
EP 2 Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas. 10
EP 3 Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas. 10
EP 4 Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas 10
EP 5 sektor.
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor. 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme komunikasi 10
EP 2 dan koordinasi
Bukti program.
pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor. 10
EP 3 Bukti pelaksanaan koordinasi. 10
EP 4 Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap 10
Jumlah pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor. 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK Kepala Puskesmas tentang peraturan, kebijakan, dan 10
EP 2 prosedur-prosedur yangdokumen
Panduan Pengendalian digunakan sebagai acuan
Kebijakan dalam
dan SOP. 10
EP 3 pengelolaan dan pelaksanaan
SOP Pengendalian UKM dan pelaksanaan
dokumen eksternal 10
pengendalian dokumen eskternal.
EP 4 SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan 10
Jumlah dan penyelenggaraan UKM Puskesmas. 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan 10
EP 2 pelaksanaan UKMjadwal
SOP monitoring, Puskesmas. Hasil monitoring
dan pelaksanaan pengelolaan dan
monitoring. 10
EP 3 pelaksanaan UKM Puskesmas. 10
EP 4 Hasil monitoring. 10
EP 5 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring. 10
Jumlah 50 0.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK evaluasi kinerja UKM 10
EP 2 SOP evaluasi kinerja. 10
EP 3 10
EP 4 SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi. 10
EP 5 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM 10
Jumlah Puskesmas. 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan 10
UKM.monitoring,
EP 2 Hasil Bukti pelaksanaan
rencana monitoring
tindak lanjut dan bukti tindak lanjut 10
EP 3 hasil monitoring.
Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut. 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana. 10
EP 2 Bukti pelaksanaan kajian. 10
EP 3 Bukti pelaksanaan tindak lanjut. 10
EP 4 Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut. 10
EP 5 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja. 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Hasil penilaian kinerja. 10
EP 2 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua 10
EP 3 kali
Buktisetahun
tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK hak dan kewajiban sasaran. 10
EP 2 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban sasaran. 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas 10
EP 2 (Kebijakan ini sebaiknya masuk dalam peraturan internal yang 10
EP 3 ada pada Bab2 kriteria 2.4.2 10
EP 4 Bukti tindak lanjut. 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas : Kapita
Kab./Kota : Jeneponto
Tanggal :
Tim TPMDK :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan
kinerja
10
EP 2 SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja.
10
EP 3 SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam 10
EP 4 pengelolaan
pemahaman dan pelaksanaan
implementasikegiatan. 10
EP 5 Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut. 10
EP 6 Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM (melalui 10
Jumlah proses PDSA/PDCA) atas masukan pelaksana, lintas 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya
perbaikan.
10
EP 2 Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya. 10
EP 3 Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara 10
EP 4 berkesinambungan.
Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring. 10
EP 5 Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja. 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja yang melibatkan lintas program dan lintas
terkait.
10
EP 2 Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas
sektor. 10
EP 3 Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana 10
EP 4 perbaikan
Bukti-buktikinerja.
keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 Panduan dan instrumen survei, bukti pelaksanaan 10
EP 2 survei untuk memperoleh
Bukti pelaksanaan masukan
pertemuan dari
dengan tokoh
tokoh
masyarakat, LSM, dan/atau sasaran.
masyarakat, LSM, sasaran kegiatan UKM untuk
memperoleh masukan.
10
EP 3 Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana 10
EP 4 perbaikan kinerja, dalam
Bukti keterlibatan rencanapelaksanaan
(plan of action) perbaikan
perbaikan
program kegiatan UKM.
kinerja.
10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian 10
EP 2 kegiatan perbaikan
Dokumentasi kinerja.
kegiatan perbaikan kinerja. 10
EP 3 Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas 10
Jumlah program dan lintas sektor. 0 30 0.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas. 10
EP 2 Instrumen kaji banding. 10
EP 3 Laporan pelaksanaan kaji banding. 10
EP 4 Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan 10
EP 5 UKM berdasar
Laporan hasil kaji
pelaksanaan banding.
perbaikan. 10
EP 6 Hasil evaluasi kegiatan kaji banding. 10
EP 7 Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji 10
Jumlah banding. 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
 s
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 SOP pendaftaran 10
EP 2 Bagan alur pendaftaran 10
EP 3 SOP pendaftaran 10
EP 4 10
EP 5 SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien 10
EP 6 Hasil survei dan tindak lanjut survei 10
EP 7 SOP identifikasi pasien 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Media informasi di tempat pendaftaran 10
EP 2 Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat 10
EP 3 pendaftaran
SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain 10
EP 4 10
EP 5 Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU 10
EP 6 dengan tempattempat
MOU dengan rujukanrujukan 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga 10
EP 2 10
EP 3 Bukti penyampaian informasi tetang hak dan kewajiban 10
EP 4 pasien kepada
Persyaratan pasien danpetugas,
kompetensi petugaspola ketenaga- an, & 10
EP 5 kesesuaian
Persyaratanthadap persyaratan
kompetensi petugaskompetensi & pola kete-
pendaftaran 10
EP 6 nagaan, pelatihan
SOP pendaftaran yg diikuti 10
EP 7 SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan 10
unit-unit penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit kerja,
SOP transfer pasien)
EP 8 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien 10
Jumlah (misal brosur, leaflet, poster) maupun karya- wan(misal 80 0.00%
melalui rapat)
KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 SOP alur pelayanan pasien 10
EP 2 SOP alur pelayanan pasien 10
EP 3 Brosur, papan pengumu man tentang jenis & jadwal 10
EP 4 pelayanan
Perjanjian kerja sama dgn sarana kes.untuk rujukan klinis, 10
Jumlah rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan 0 40 0.00%
rujukan.
KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, 10
EP 2 kebiasaan danupaya
Bukti adanya penghalang
tindak lain.
lanjut untuk mengatasi hambatan 10
EP 3 dalam pelayanan. 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SOP pengkajian awal klinis 10
EP 2 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi 10
EP 3 ketenagaan yangmedis,
SOP pelayanan memberikan pelayanan
SOP asuhan klinis
keperawatan 10
EP 4 SOP pelayanan medis 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SOP dan formulir kajian awal yang memuat informasi apa
saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian (tim
pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang
perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien)
10
EP 2 SOP dan formulir kajian awal yang memuat informasi apa 10
EP 3 saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SOP Triase 10
EP 2 Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti 10
EP 3 pelaksanaan 10
EP 4 SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses 10
Jumlah stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk 0 40 0.00%
menerima rujukan)
KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis.
10
EP 2 ketersediaan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk 10
EP 3 pelaksanaan perawatan
SOP pendelegasian kesehatan masyarakat/ home care
wewenang 10
EP 4 Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya
untuk tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan
kompetensi, bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka
acuan pelatihan
10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar inventaris 10
EP 2 peralatan klinis di Puskesmas
SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang
perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat
10
EP 3 SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP
sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan.
10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP 10
EP 2 penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan 10
EP 3 penanganan secara
Bukti evaluasi tim. layanan klinis dengan rencana
kesesuaian 10
EP 4 terapi/rencana
Hasil evaluasi.asuhan
Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi 10
EP 5 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien
yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan (informed choice)
10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim 10
EP 2 terhadap kondisi
Bukti Kajian pasien
(SOAP) oleh masing-masing anggota tim 10
EP 3 terhadap kondisi pasien,
Bukti pelaksanaan rencana lihat pentahapan
layanan waktu yang
yang didokumentasikan 10
direncanakan)
EP 4 dalam rekamSOAP
Bukti dalam medis jika ada asesmen risiko klinis yang 10
EP 5 mungkin terjadi selama
Bukti pemberian pelayanan
informasi tentang efek samping dan risiko 10
EP 6 pengobatan
Bukti pendokumentasian rencana layanan dalam rekam medis 10
EP 7 Bukti dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien dan dituliskan 10
Jumlah dalam rekam medis 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Bukti pelaksanaan informed consent 10
EP 2 Form informed consent 10
EP 3 SOP informed consent 10
EP 4 Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam 10
EP 5 medis
SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SOP rujukan 10
EP 2 Bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan kebutuhan pasien, 10
EP 3 lihat
SOP juga kelengkapan
persiapan resume klinis pasien pada saat rujukan
pasien rujukan 10
(buktikan pada waktu melakukan telusur rekam medis
tertutup maupun terbuka)
EP 4 Bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi 10
Jumlah tujuan rujukan 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada 10
EP 2 pasien/keluarga
Dalam catatan pada rekam medis mencakup informasi tentang 10
EP 3 alasan rujukan,
Perjanjian Kerjatujuan
Sama rujukan, dan kapan
dengan fasilitas rujukanrujukan
kesehatan harus 10
Jumlah dilakukan 0 30 0.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Bukti adanya Resume klinis pasien yang dirujuk 10
EP 2 Resume klinis pasien yang dirujuk: lihat isi resume apakah 10
memuat kondisi
EP 3 Resume pasienyang dirujuk: apakah memuat prosedur
klinis pasien 10
atau tindakan
EP 4 Resume klinisklinis
pasienyang
yangdilakukan termasuk
dirujuk: apakah pengobatan
memuat 10
yang diberikan
Jumlah kebutuhan tindak lanjut 40 0.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan 10
EP 2 Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring 10
Jumlah dan bukti pelaksanaannya 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Pedoman pelayanan klinis dan/atau SOP pelayanan klinis 10
EP 2 10
EP 3 bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam medis 10
EP 4 bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam medis 10
EP 5 bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam medis 10
EP 6 bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam medis 10
EP 7 bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam medis 10
EP 8 Bukti pelaksanaan informed consent 10
Jumlah 0 80 0.00%
 KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa 10
EP 2 ditangani
Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat 10
EP 3 Kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi 10
EP 4 MOU kerjasama 10
EP 5 Panduan, SOP Kewaspadaan Universal 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian 10
obat dan/atau
EP 2 Rekam medis cairan
pasien:intravena
pencatatan pemberian obat/cairan 10
Jumlah intravena 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan 10
EP 2 evaluasi layanan klinis 10
EP 3 Data hasil monitoring dan evaluasi 10
EP 4 Data analisis hasil monitoring dan evaluasi 10
EP 5 Data tindak lanjut 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan 10
EP 2 SOP tindak lanjut/ penanganan keluhan 10
EP 3 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut 10
EP 4 Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut 10
Jumlah keluhan 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap
dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan pada
pasien dan kewajban perawat dan petugas kesehatan lain
untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan
yang tidak perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat jika
terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.

10
EP 2 SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang 10
EP 3 menjamin kesinambungan layanan 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien
yang didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. SOP tentang penolakan pasien
untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal yang dapat 10
EP 2 dilakukan
SK tentangditenaga
Puskesmas.
kesehatan yang mempunyai kewenangan 10
EP 3 melakukan sedasi/anestesi lokal
SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas 10
EP 4 Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal dan sedasi
10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan 10
EP 2 kajian sebelum
Bukti SOAP dilakukan pembedahan
pembedahan (asesmen
minor dan rencana pra bedah)
asuhan 10
EP 3 pembedahaan
Bukti penyampaian informasi/edukasi pada pasien/keluarga 10
sebelum
EP 4 SOP pembedahan
informed consent 10
EP 5 SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya dicatata dalam 10
EP 6 rekammedis
Bukti pencatatan laporan operasi dalam rekam medis 10
EP 7 Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama 10
Jumlah pembedahan dan setelah pembedahan 0 70 0.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien 10
EP 2 Panduan penyuluhan pada pasien 10
EP 3 Panduan penyuluhan pada pasien. Media penyuluhan 10
EP 4 Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian 10
Jumlah informasi/edukasi pada pasien 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian 10
EP 2 makanan pada pasien
Bukti pemesanan dan rawat inap dilakukan sesuai prosedur
pencatatan 10
EP 3 Bukti pelaksanaan SOAP gizi 10
EP 4 Jika tidak ada variasi pilihan maka EP ini dianggap TDD. 10
Jika ada
EP 5 Bukti variasi, maka
pemberian harus
edukasi ada dokumen
tentang tentang
pembatasan informasi
diit pasien 10
Jumlah untuk pasien yang memerlukan pembatasan diit, bilabukti
adanya variasi menu pilihan (informed choice), dan keluarga 0 50 0.00%
pelaksanaannya. Pemberian variasi menu juga didasarkan
menyediakan makanan
pada hasil SOAP giziKRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan 10
EP 2 mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap 10
EP 3 kontaminasi dan pembusukan
Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan 10
Jumlah keg. distribusi makanan 0 30 0.00%
 KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 Bukti pelaksanaan kajian awal pada pasien dengan risiko 10
EP 2 nutrisi
Catatandan pelaksanaannya
pada rekam medis yang menunjukkan kerjasama
antar profesi yang menangani dalam perencanaan, pemberian,
monitoring pemberian asuhan gizi, misal pada kasus DM atau
hipertensi)
10
EP 3 Bukti catatan dalam rekam medis yang menunjukkan
dilakukannya monitorin pelaksanaan asuhan gizi
10
EP 4 Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam 10
Jumlah medis 0 40 0.00%
KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien 10
EP 2 SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan 10
EP 3 pasien
Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut 10
EP 4 Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, SOP tindak 10
EP 5 lanjut terhadappenanganan
SOP alternatif umpan balikpasien
dari sarana kesehatan rujukan
yang memerlukan rujukan
yang merujuk
tetapi balik dilakukan
tidak mungkin
10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan 10
EP 2 ketika
Dalam pemulangan
catatan rekampasien
medisatau ketika
tertulis pasien
bukti dirujuk ke faskes
pemahaman 10
yang lain
EP 3 pasien/keluarga tentang
Bukti evaluasi dan tindakedukasi yang diberikan
lanjut terhadap penyampaian 10
Jumlah informasi pada pasien/keluarga pasien (misalnya evaluasi ini 0 30 0.00%
dilakukan melalui audit rekam medis)
KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 SOP tranportasi rujukan 10
EP 2 Bukti penyampain infromasi tentang pilihan tempat rujukan 10
EP 3 (informed choice)
SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk 10
EP 4 Bukti pelaksanaan informed consent rujukan 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas : Kapita
Kab./Kota : Jeneponto
Tanggal :
TPMDK :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 SK tentang jenis-jenis pemeriksaan 10
EP 2 laboratorium yangpersyaratan
Pola ketenagaan, tersedia, SOP pemeriksaan
kompetensi, 10
EP 3 ketentuan jam
Persyaratan buka pelayanan
kompetensi analis/petugas 10
EP 4 laboratorium
Persyaratan kompetensi petugas yang 10
Jumlah melakukan interpretasi hasil pemeriksaan 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan, 10
EP 2 penerimaan spesimen,
SOP pemeriksaan pengambilan dan
laboratorium 10
EP 3 SOP pemantauan pelaksanaan prosedur 10
EP 4 pemeriksaan
SOP penilaianlaboratorium, hasilpenyerahan
ketepatan waktu pemantauan, 10
EP 5 hasil,
SK dan hasil
SOP evaluasi dan di
pelayanan tindak lanjut
luar jam hasil
kerja 10
EP 6 SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko 10
EP 7 tinggi
SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi 10
EP 8 petugas
SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP 10
EP 9 pemantauan terhadap
SOP pengelolaan penggunaan
bahan berbahayaalatdan 10
EP 10 pelindung
beracun, diri
SOP pengelolaan
SOP pengelolaan reagen limbah hasil 10
EP 11 pemeriksaan
SOP pengelolaanlaboratorium
limbah 10
Jumlah 0 110 0.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK tentang waktu penyampaian laporan hasil 10
EP 2 pemeriksaan
SOP laboratorium,
pemantauan SK tentanghasil
waktu penyampaian waktu 10
EP 3 penyampaian
pemeriksaan
Hasil laporan
pemantauan hasil
laboratorium
pelaporan pemeriksaan
untuk
hasilpasien
pemeriksaan 10
laboratorium untuk pasien
urgen/gawat darurat.
laboratorium Hasil urgen (cito)
pemantauan.
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Bukti proses kolaboratif dalam menyusun 10
EP 2 prosedur pelaporannilai
adanya penetapan hasilambang
kritis &kritis
pemerik-saan
untuk 10
EP 3 diagnostik
tiap tes pada prosedur pelaporn hasil
dalam SOP pelaporan hasil pemeriksaan 10
EP 4 pemeriksaan
laboratorium
dalam yangditetapkan
SOP terseut kritis, disebutkan oleh siapa
apa yang dicatat 10
EP 5 dan
dalamkepada
rekam siapa
medishasil harus
pasien dilaporkan
Bukti hasil monito- ring, tindak lanjut 10
Jumlah monitoring, thadap penyampaian hasil kritis, 0 50 0.00%
misalnya melalui rapat
KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan 10
EP 2 lain tentang
SK yang harus tersedia kapan reagensia tidak
menyatakan 10
EP 3 tersedia (batas buffer
SOP penyimpanan dan stock untuk reagensia
distribusi melakukan 10
EP 4 order)
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, 10
EP 5 bukti
Bukti evaluasi
dilakukandan tindak lanjut
pelabelan yg leng- kap pd 10
Jumlah reagensia 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil 10
EP 2 pemeriksaan
Form laporanlaboratorium
hasil pemeriksaan laboratorium 10
EP 3 memuat rentang
Form laporan hasilnilai normal
pemeriksaan labora- 10
EP 4 torium luar memuat rentang nilai
Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap normal
rentang 10
Jumlah nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium 10
EP 2 SOP Kalibrasi, dan Bukti pelaksanaan 10
EP 3 kalibrasi danpelaksanaan
Bukti-bukti validasi instrumen
kalibrasi atau validasi 10
EP 4 Bukti pelaksanaan perbaikan, bukti 10
EP 5 pelaksanaan perbaikan
Bukti pelaksanaan PME, Hasil PME. 10
EP 6 SOP rujukan laboratorium 10
EP 7 Bukti pelaksanaan PMI dan PME 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Kerangka acuan program 10
EP 2 keselamatan/keamanan
Kerangka acuan program laboratorium, bukti 10
EP 3 pelaksanaan program
keselama-tan/keamanan
SOP pelaporan program laboratorium,
keselamatan dandan 10
EP 4 Pandu-
pelaporan
SK an
dan SOPProgram
insiden, Keselamatan
bukti
tentang laporan. dan di
penanganan Pasien 10
EP 5 Puskesmas
pembuangan bahanmanajemen
berbahaya risiko:
Bukti pelaksanaan 10
EP 6 identifikasi
SOP risiko,
orientasi analisis,
prosedur dan dan tindak lanjut
praktik 10
EP 7 risiko
keselamatan/
Bukti keamanan
pelaksanaan kerja,&bukti
pelatihan pendi-dikan 10
Jumlah pelaksanaan program orientasi
utk prosedur baru,bahan berba- haya, peralatan 0 70 0.00%
baru (jika ada)
KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 Pedoman/SOP penilaian, pengendalian, 10
EP 2 penyediaan dan penggunaan
SOP penyediaan obat obat
dan penggunaan 10
EP 3 SK Penanggung jawab pelayanan obat 10
EP 4 SK dan SOP tentang penyediaan obat yang 10
EP 5 menjamin
SK tentangketersediaan obat24 jam
pelayanan obat 10
EP 6 Formularium obat 10
EP 7 Bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat 10
EP 8 terhadap formularium,
Bukti pelaksanaan hasilkesesuaian
evaluasi evaluasi dan 10
Jumlah tindak lanjut
peresepan dengan formularium, hasil evaluasi 0 80 0.00%
dan tindak lanjut
KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 SK tentang persyaratan petugas yg berhak 10
EP 2 memberi
SK tentangresep
persyaratan petugas yang berhak 10
EP 3 menyediakan
Bukti obat pelatihan bagi petugas yang
pelaksanaan 10
EP 4 diberi kewenangan
SK dan SOP peresepan,menyediakan obatdan
pemesanan, jika 10
EP 5 belum sesuaiobat
pengelolaan
SOP menjaga persyaratan
tidak terjadinya pemberian obat 10
EP 6 kedaluwarsa, pelaksanaan
Bukti pelaksanaan pengawasan FIFO dan FEFO, 10
EP 7 Kartu
SK danstok/kendali
SOP peresepan psikotropika dan 10
narkotika
EP 8 SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa 10
EP 9 sendiri oleh pasien/keluarga
Bukti pelaksanaan pengawasan (rekonsiliasi
dan obat) 10
Jumlah pengendalian penggunaan psikotropika dan 0 90 0.00%
narkotika, antara lain: lemari narkotika
terkunci dengan dua kunci,
KRITERIA 8.2.3. pembatasan siapa SKOR SKOR Maksimal
yang boleh meresepkan, dan memberikan)
EP 1 SOP penyimpanan obat 10
EP 2 10
EP 3 SOP pemberian obat kepada pasien dan 10
EP 4 pelabelan
SOP pemberian informasi penggunaan obat 10
EP 5 Bukti pemberian informasi tentang efek 10
EP 6 samping
Bukti obat atautentang
penjelasan efek yang tidak diharapkan
petunjuk 10
EP 7 penyimpanan
SK obat di rumah
dan SOP penanganan obat 10
EP 8 kedaluwarsa/rusak
Bukti pelaksanaan penanganan obat 10
Jumlah kedaluwarsa/rusak 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SOP pelaporan efek samping obat 10
EP 2 10
EP 3 SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek 10
EP 4 samping obat, KTD,
Bukti pelaksanaan tindak lanjut efek samping 10
Jumlah obat dan KTD 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan 10
EP 2 pemberian obat danpemberian
Laporan kesalahan KNC obat dan KNC 10
EP 3 SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan 10
EP 4 Laporan dan bukti perbaikan 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi 10
EP 2 di
SKunit
dankerja. Daftar obat emergensi
SOP penyimpanan di unit di
obat emergensi 10
pelayanan
unit pelayanan
EP 3 SOP monitoring penyediaan obat emergensi di 10
Jumlah unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut. 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan 10
EP 2 pelayanan radiodiagnostik
SOP pelayanan radiodiagnostik 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Kerangka acuan program dan SOP 10
EP 2 pengamanan
Kerangka radiasi
acuan program dan dokumen 10
EP 3 program keselamatan
Kebijakan di Puskesmas
dan SOP tentang pemenuhan 10
EP 4 standar
SK dan dan
SOPperaturan
penanganperundangan
dan pembuangan 10
EP 5 penggunaan
bahan peralatan
infeksius dan radiodiagnostik
berbahaya
SOP manajemen risiko pelayanan 10
EP 6 radiodiagnostik, SOP penggunaan
SOP program orientasi, pelaksanaanperalatan
program 10
EP 7 khusus untuk
orientasi, mengurangi
evaluasi dan risiko
tindak radiasi
lanjut
SOP pendidikan untuk prosedur baru dan program 10
Jumlah evaluasi.
bahan Bukti pelaksanaan,
berbahaya, evaluasi evaluasi,
bukti pelaksanaan, dan 0 70 0.00%
tindak lanjut
dan tindak lanjut
KRITERIA 8,3.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 SK penanggung jawab dan petugas 10
EP 2 pemeriksaan radiodiagnostik
SK tentang persyaratan penanggung jawab dan 10
EP 3 petugas
SK tentang ketentuan petugas yang pola
pemeriksaan radiodiagnostik, 10
EP 4 ketenagaan,
SK profilhasil
menginterpretasi pegawai
tentang ketentuan danyang
kesesuaian
pemeriksaan
petugas 10
dengan persyaratan
radiodiagnostik
memverifikasi danpemenuhan
membuat laporan
EP 5 Pola ketenagaan, terhadaphasil
pola 10
Jumlah pemeriksaan radiodiagnostik
ketenagaan, tindak lanjut jika tidak sesuai 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan 10
EP 2 Bukti pelaksanaan monitoring ketepatan waktu 10
EP 3 dan
Hasiltindak lanjut
evaluasi monitoring
ketepatan waktu penyampaian hasil 10
Jumlah pemeriksaan laboratorium 0 30 0.00%
 KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 Program/Kerangka acuan atau panduan 10
EP 2 program pemeliharan
Dalam program peralatanada
pemeliharaan radiologi
kegiatan 10
EP 3 inventarisasi peralatan
Dalam progra pemeliharaan ada jadwal dan 10
EP 4 kegiatan inspeksi
Dalam program dan testing ada kegiatan
pemeliharaan 10
EP 5 kalibrasi dan perawatan
Dalam program peralatan
pemeliharaan ada kegiatan 10
EP 6 monitoring dan tindak lanjut,
Dokumen bukti pelaksanaan hasil testing, 10
Jumlah perawatan, dan kalibrasi peralatan 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK tentang film, reagensia, dan perbekalan 10
EP 2 yang harus disediakan 10
EP 3 SOP dan Bukti penyimpanan dan distribusi 10
EP 4 perbekalan
SOP dan Bukti monitoring ketersediaan 10
EP 5 perbekalan, hasil label
Bukti Pemberian monitoring, dan tindak
pada semua lanjut
perbekalan 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK tentang persyaratan penanggung jawab 10
EP 2 pelayananradiodiagnostik
SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan 10
EP 3 Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, 10
EP 4 pelaksanaan monitoring,
Bukti monitoring hasil monitoring
administrasi dan
radiodiagnostik 10
EP 5 tindak lanjut
Program pengendalian mutu pelayanan 10
EP 6 radiodiagnostik,
Hasil pemantauanbukti
dan pelaksanaan
review pelayanan radio 10
Jumlah pengendali-an,pelaporan,tindak lanjut
logi, tindak lanjut hasil pemantauan & review 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Dokumen Program pengendalian mutu 10
EP 2 Program pengendalian mutu memuat validasi 10
EP 3 metoda
Programtes
pengendalian mutu memuat 10
EP 4 pengawasan harian hasil
Program pengendalian pemeriksaan
mutu memuat 10
EP 5 perbaikan cepat bila ditemukan masalah
Program pengendalian mutu memuat pendoku- 10
mentasian kegiatan perbaikan, langkah
perbaikan &hasil-hasilnya
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK tentang standarisasi kode klasifikasi 10
EP 2 diagnosis dankode
Standarisasi terminologi yang
klasifikasi digunakan
diagnosis dan 10
EP 3 terminologi di Puskesmas
Pembakuan singkatan yang digunakan 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 SK dan SOP tentang akses terhadap rekam 10
EP 2 medis 10
EP 3 Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses 10
EP 4 terhadap rekam medis 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK pelayanan rekam medis dan metode 10
EP 2 identifikasi
SK pelayanan rekam medis memuat tentang 10
EP 3 sistem pengkodean,
SK pelayanan rekampenyimpanan,
medis memuat kebijakan 10
Jumlah dokumentasi rekam
penyimpanan dan masamedis
retensi rekam medis. 0 30 0.00%
SOP penyimpanan rekam medis
KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 SK tentang isi rekam medis 10
EP 2 Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan 10
EP 3 ketepatan isi rekam
SOP kerahasiaan medis,
rekam hasil dan tindak
medis 10
Jumlah lanjutnya 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan 10
EP 2 fisik
BuktiPuskesmas:
pelaksanaanjadwal pelaksanaan
pemeliharaan dan dan bukti 10
EP 3 pelaksanaan
pemantauan instalasi
SOP jika terjadi listrik,ketersediaan
kebakaran, air, ventilasi, gas 10
EP 4 dan
APAR,sistem
SK dan lain,
pelatihan
SOP dan tindakpemeliharaan,
penggunaan
pemantauan, lanjut
APAR, 10
pelatihan jika terjadi kebakaran
perbaikan sarana dan peralatan
EP 5 Bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, 10
EP 6 perbaikan alatpelaksanaan pemantauan,
Dokumentasi 10
Jumlah pemeliharaan, dan perbaikan 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, 10
EP 2 penyimpanan dan penggunaan
SK dan SOP pengendalian dan bahan
pembuangan 10
EP 3 berbahaya
limbahpemantauan
Bukti berbahaya pelaksanaan kebijakan dan 10
EP 4 prosedur
Bukti penanganan
pemantauan bahan berbahaya,
pelaksanaan dan
kebijakan dan 10
Jumlah tindak lanjut
prosedur penanganan limbah berbahaya, dan 0 40 0.00%
tindak lanjut
KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 Rencana program keamanan lingkungan fisik 10
EP 2 Puskesmas
SK penanggung jawab pengelolaan keamanan 10
EP 3 lingkungan fisik Puskesmas
Rencana program keamanan lingkungan fisik 10
EP 4 Puskesmas memuat: perencanaan,
Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan 10
Jumlah pelaksanaan,
tindak lanjut pendidikan dan pelatihan 0 40 0.00%
petugas, pemantauan, dan evaluasi
KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan 10
EP 2 alat
SOPyang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi 10
EP 3 sterilisasi,
Pelaksanaan alat yang membutuhkan
pemantauan perawatan
berkala pelaksanaan 10
EP 4 lebih lanjut
prosedur (tidak siap pakai),
pemeliharaan dan serta alat-alat
sterilisasi
SOP tentang penanganan bantuan peralatan 10
yang
instrumen, SK petugas pemantau,khusus
membutuhkan persyaratan bukti untuk
Jumlah 0 40 0.00%
peletakannya
pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan,
tindak lanjut pemantauan
KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas 10
EP 2 SK penanggung jawab pengelolaan peralatan 10
EP 3 dan
SOPkalibrasi
kontrol peralatan, testing, dan perawatan 10
EP 4 secara rutin untuk
Dokumentasi hasilperalatan
pemantauanklinis yang 10
EP 5 digunakan
SOP penggantian dan perbaikan alat yang 10
Jumlah rusak 0 50 0.00%
 KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi 10
EP 2 tenaga yang memberi
SOP penilaian pelayanan
kualifikasi tenaga klinis
dan 10
EP 3 penetapan kewenangan
SOP kredensial, tim kredensial, bukti bukti 10
EP 4 sertifikasi dan lisensi rencana peningkatan
Pemetaan kompetensi, 10
Jumlah kompetensi, bukti pelaksanaan 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SOP penilaian kinerja petugas pemberi 10
EP 2 pelayanan klinis,
Bukti analisis, proses
bukti evaluasi,
tindak lanjut hasil 10
EP 3 evaluasi dan tindak lanjut
SK tentang keterlibatan petugas pemberi 10
Jumlah pelayanan klinis dalam peningkatan mutu 0 30 0.00%
klinis
KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 Bukti penyediaan informasi tentang peluang 10
EP 2 pendidikan dan dukungan
Bentuk-bentuk pelatihan manajemen untuk 10
EP 3 pendidikan
SOP evaluasidan pelatihan
hasil mengikuti pendidikan dan 10
EP 4 pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi dan
Dokumentasi pelaksanaan pendidikan 10
Jumlah pelatihan 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis 10
EP 2 dan tentang
SK kewenangan kliniskewenangan jika tidak
pemberian 10
EP 3 tersedia tenaga
Penilaian kesehatan
oleh tim yangttgmemenuhai
kredensial kompetensi 10
EP 4 persyaratan,
petugas
Bukti bukti
pelaksanaan pemberian
yang diberievaluasi kewenangan
kewenangan khusus,
terhadap bukti
uraian 10
Jumlah khusus pada
penilaian petugas
tugas dan pemberian kewenangan pada 0 40 0.00%
petugas pemberi pelayanan klinis, dan tindak
lanjut

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan 10
EP 2 mutu klinisdan
Pemilihan danpenetapan
keselamatan pasien.
prioritas indikator mutu klinis di 10
EP 3 Puskesmas
Hasil menurut data,
pengumpulan kriteria Puskesmas
bukti analisis, berdasarkan
dan pelaporan 10
EP 4 berkala indikator mutu klinis
Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti 10
EP 5 tindak lanjut
Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, 10
EP 6 KTC,
SK danKPC,
SOPKNC
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC. 10
EP 7 Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC 10
EP 8 Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko, 10
EP 9 analisis, dan tindak
Bukti analisis lanjutmeminimalkan
dan upaya risiko pelayanan klinis (minimal
risiko 10
EP 10 Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan 10
Jumlah pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak 0 100 0.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam 10
EP 2 pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak 10
EP 3 lanjut
Bukti peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan 10
Jumlah mutu antara lain: dalam penyusunan indikator 0 30 0.00%
mutu/kinerja klinis, indikator perilaku, kegiatan perbaikan
mutu melalui proses PDSA/PDCA,
KRITERIA 9.1.3. menyampaikan ide-ide SKOR SKOR Maksimal
perbaikan dalam pertemuan-pertemuan
EP 1 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan
10
sumber daya
EP 2 Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu 10
EP 3 klinis danpeningkatan
Rencana keselamatanmutu
pasien,
danBukti Pelaksanaan,
keselamatan pasien,Bukti
bukti 10
evaluasi, dan tindak lanjut
pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak
lanjut
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki 10
EP 2 dengan kriteriapenggalangan
Dokumentasi pemilihan yang jelas. Dokumentasi
komitmen, 10
EP 3 pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan 10
EP 4 keselamatan pasienkepala
Bukti keterlibatan yang dilaksanakan
Puskesmas dansecara periodik
tenaga klinis 10
EP 5 dalam menetapkan
Rencana perbaikan prioritas
pelayananpelayanan yang
klinis yang akan bukti
prioritas, 10
EP 6 diperbaiki
keterlibatan
Rencana dalam penyusun
perbaikan pelayananrencanan
klinis yang prioritas, bukti 10
EP 7 monitoring
Bukti dalam
evaluasi danpelaksanaan
tindak lanjut perbaikan 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Adanya Panduan Praktik Klinis dan SOP layanan klinis 10
EP 2 SOP-SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya 10
EP 3 acuan referensi
SK tentang yang jelas
penetapan dokumen eksternal yang menjadi 10
EP 4 acuan dalam penyusunan standar pelayanan
SOP tentang prosedur penyusunan klinis
layanan klinis 10
EP 5 Dokumentasi proses penyusunan Pedoman Praktik 10
Jumlah Klini/SOP layanan klinis di Puskesmas 0 50 0.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK tentang indikator mutu layanan klinis 10
EP 2 SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien 10
EP 3 Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup 10
EP 4 aspek pengukuran
Bukti penilaian pasien, pelayanan
sasaran penunjang
keselamatan pasien,diagnosis,
bukti 10
Jumlah penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan 0 40 0.00%
nosokomial,
klinis bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator 10
EP 2 mutu klinis
Adanya danpencapaian
target keselamatan pasien
mutu klinis yang rasional di 10
EP 3 Puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis 10
Jumlah dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk 0 30 0.00%
pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan 10
EP 2 keselamatan pasien pengumpulan
Bukti dokumentasi secara periodik
data layanan klinis 10
EP 3 Bukti analisis, penyusunan rencana peningkatan mutu 10
Jumlah layanan klinis dan keselamatan pasien 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK peningatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien, 10
EP 2 memuat
SK kewajibantim
pembentukan semua pihak yang
peningkatan terlibat
mutu dalam
layanan upaya
klinis dan 10
EP 3 peningkatan
keselamatan
Uraian mutu pelayanan
tugas pasien. klinis
Uraian jawab
dan tanggung dan keselamatan
tugas, masing-masing
program kerja tim.
anggota 10
EP 4 pasien,
tim dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi
Rencana dan program
masing-masing dalam tim tim peningkatan mutu layanan klinis 10
Jumlah dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, 0 40 0.00%
monitoring, dan evaluasi
KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan 10
EP 2 keselamatan
Hasil analisis,pasien yang disusun
kesimpulan, secara periodik
dan rekomendasi hasil 10
EP 3 monitoring mutu layanan klinis
Bukti analisis penyebab masalah dan keselamatan pasien 10
EP 4 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan 10
EP 5 keselamatan pasienperbaikan
Rencana program berdasarkan
mutuanalisis
layananmasalah
klinis dan 10
EP 6 mutu/kinerja
keselamatan pasien
Ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang 10
EP 7 direncanakan dalamyang
SK tentang petugas program perbaikanmelakukan
berkewajiban mutu 10
EP 8 pemantauan pelaksanaan
Bukti pelaksanaan, kegiatan
bukti monitoring, bukti analisis dan 10
Jumlah tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan 0 80 0.00%
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu 10
EP 2 layanan
Bukti klinis dan
evaluasi keselamatan
penilaian denganpasien
menggunakan indikator 10
EP 3 mutu layanan
Bukti klinis bukti
tindak lanjut, dan keselamatan pasien jika
perubahan prosedur 10
EP 4 diperlukan untuk
Dokumentasi perbaikanupaya
keseluruhan layanan klinis
peningkatan mutu 10
Jumlah layanan klinis dan keselamatan pasien 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan 10
EP 2 mutu layanan kliniskegiatan
Dokumen/laporan dan keselamatan pasien
peningkatan mutu klinis dan 10
EP 3 keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan 10
kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis
sosialisasi dan komunikasi proses dan hasil peningkatan
& keselamatan
mutu pasien pasien
dan keselamatan
EP 4 Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan 10
Jumlah klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan 0 40 0.00%
Kab/Kota

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 PPP 0 590
2 KMP 0 1210
3 PMP 0 320
4 PPBS 0 530
5 KMPP 0 1010
6 SKM 0 290
7 LKBP 0 1510
8 MPLK 0 1720
9 PMKP 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

0.00%