REKAPITULASI LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

Tempat Pelaksanaan *) :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
Bulan / Tahun :

IDENTITAS
JENIS No. Batch / PEMBERI
NO JK VAKSIN Exp. Date IMUNISASI
NAMA ANAK TGL LAHIR UMUR NAMA ORTU ALAMAT
L/P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Jika ditemukan gejala :

1. Tidak mau menetek / minum
2. Kejang
3. Pucat / Biru
4. Sesak Nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih dari 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik
10. Abses
Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius
JADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)
Form KIPI Non Serius

GEJALA YANG DIALAMI

TEMPAT
PELAYANAN TANGGAL
IMUNISASI DEMAM BENGKAK MERAH MUNTAH LAIN-LAIN
IMUNISASI (SEBUTKAN)
Jika YA ditandai √
11 12 13 14 15 16 17

........................, ............................................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas,

(...................................................)