5 10
EP 2 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas
untuk monitoring dan menilai kinerja 5 10
EP 3 SOP monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan tindak
lanjut monitoring 0 10
EP 4 Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program
berdasar hasil monitoring 0 10
Jumlah 10 40 25.00%
0 10
EP 11 10
Jumlah 50 110 45.45%
10
EP 3 Kebijakan perencanaan puskesmas dan penilaian kinerja
menyebutkan Indikator-indikator yang ditetapkan untuk
penilaian kinerja 10
EP 4 10
EP 5 Rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak
lanjutnya 10
Jumlah 0 50 0.00%
10
EP 2 SOP komunikasi internal. 10
EP 3 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal. 10
EP 4 Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal. 10
EP 5 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal. 10
Jumlah 0 50 0.00%
10
EP 2 SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian
kembali) data. 10
EP 3 SOP analisis data. 10
EP 4 SOP pelaporan dan distribusi informasi. 10
EP 5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi.
10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 65
Total EP 1210
CAPAIAN 5.37%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
10
EP 2
10
EP 3 SOP tindakan korektif. 10
EP 4 SOP tindakan preventif. 10
EP 5 Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak
sesuai. 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 10
Total EP 320
CAPAIAN 3.13%
KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian
kinerja UKM. 0 10 Buat SK Indikator dan target pencapaian kinerja UKM
EP 2 Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan. Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang
5 10 ditetapkan.
EP 3 Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan UKM. Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan
5 10 UKM.
EP 4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut. 0 10 Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
EP 5 Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut. 0 10 Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut.
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
0 10 Bukti pelaksanaan
EP 3 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran,
sasaran, dan tata nilai. 0 10 dan tata nilai.
Jumlah 0 30 0.00%
Total Skor 0
Total EP 280
CAPAIAN 0.00%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
10
EP 2 SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang
menjamin kesinambungan layanan 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien
yang didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. SOP tentang penolakan pasien
untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Total Skor 10
Total EP 1720
CAPAIAN 0.58%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
CAPAIAN
24.58%
5.37%
3.13%
5.66%
6.44%
0.00%
0.00%
0.58%
0.00%
4.19%