BAB I.

PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS

Puskesmas : Bontomatene
Kabuaten/Kota : Jeneponto
Tanggal :
Surveior
:

Kriteria.1.1.1. SKORSKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1. SK Jenis-jenis pelayanan yang disediakan di puskesmas (baik
UKM maupun UKP) 10 10
EP 2 Informasi tentang jenis pelayanan disediakan dalam bentuk,
antara lain: Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster. 10 10
EP 3 Rekam kegiatan menjalin komunikasi 10 10
EP 4 Ada bukti dokumen yang berisi hasil-hasil identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakaat yang dikumpulkan melalui kegiatan 10 10
EP 5 survei
RUK dandan/atau kegiatan lainyang didalamnya menunjukkan
RPK Puskesmas,
bahwa perencanaan disusun berdasar hasil analisis kebutuhan 10 10
Ep 6
masyarakat
Pada dokumen rencana, memuat visi, misi, fungsi dan tugas
pokok puskesmas yang menjadi dasar dalam penyusunan
rencana. Pada rapat penyusunan rencana, kepala puskesmas
10 10
menjelaskan kembali tentang visi,misi, fungsi dan tugas pokok
Jumlah 60 10
puskesmas
Kriteria 1.1.2. SKORSKOR Maksimal
EP 1. Bukti dilakukannya upaya mendapat umpan balik dari
masyarakat, bisa melalui survei, kotak saran, keluhan, klaim,
maupun pertemuan di puskesmas atau di lapangan yang
mengundang pengguna pelayanan untuk memperoleh umpan
balik
10 10
EP 2 SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat
terhadap mutu pelayanan. Hasil identifikasi dan analisis umpan
balik masyarakat 10 10
EP 3 Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

Kriteria 1.1.3. SKORSKOR Maksimal

EP 1 Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya 10 10
EP 2 Bukti-bukti inovasi perbaikan program/pelayanan di
Puskesmas,dengan metoda PDSA/PDCA 10 10
EP 3 Hasil-hasil perbaikan program/pelayanan (melalui siklus
PDSA/PDCA) ditunjukan dengan adanya perbaikan mekanisme
kerja (SOP) dan/atau penggunaan tehnologi untuk perbaikan
mutu pelayanan
10 10
Jumlah 30 30 100.00%

Kriteria 1.1.4. SKORSKOR Maksimal

EP 1 RUK Puskesmas: bandingkan dengan rencana lima tahunan
puskesmas apakah sesuai atau tidak 10 10
EP 2 RPK Puskesmas: periksa apakah kegiatan-kegiatan dalam RPK
sesuai dengan rencana anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kab/Kota 10 10
EP 3 Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan
rencana dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta
visi, misi, tupoksi Puskesmas 10 10
EP 4 RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi baik
UKM maupun UKP 10 10
EP 5 RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi, dan
rencana lima tahunan pencapaian SPM Puskesmas 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

Kriteria 1.1.5. SKORSKOR Maksimal

EP 1 Ketentuan tentang mekanisme monitoring yang dituangkan
dalam kebijakan Kepala Puskesmas (mekanisme monitoring
antara lain dilakukan melalui minilokakarya bulanan, pertemuan
oleh masing-masing penanggung jawab upaya puskesmas, telaah
terhadap laporan bulanan, atau supervisi oleh kepala puskesmas
ataupun penanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan

10 10
EP 2 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas
untuk monitoring dan menilai kinerja 10 10
EP 3 SOP monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan tindak lanjut
monitoring 10 10
EP 4 Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar
hasil monitoring 0 10
Jumlah 30 40 75.00%

Kriteria 1.2.1 SKORSKOR Maksimal

EP 1 SK Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas 10 10
EP 2 Bukti dilakukannya sosialisasi tentaang jenis-jenis pelayanan pada
pengguna pelayanan 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

Kriteria 1.2.2 SKORSKOR Maksimal

EP 1 Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas
sektor tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan
puskesmas 10 10
EP 2 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampain informasi
kepada masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas
sektor 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

Kriteria 1.2.3. SKORSKOR Maksimal

EP 1 Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani
program, dan akses terhadap Puskesmas 5 10
EP 2 Hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan
yang dibutuhkan 0 10
EP 3 Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan 10 10
EP 4 10 10
Ep 5 Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk
memfasilitasi kemudahan akses 0 10
Ep 6 Media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya
komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan dengan pengelola
dan/atau pelaksana 0 10
Jumlah 25 60 41.67%

Kriteria 1.2.4. SKORSKOR Maksimal

EP 1 Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas 10 10
EP 2 10 10
EP 3 Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai
dengan jadwal 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

Kriteria 1.2.5. SKORSKOR Maksimal

EP 1 SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan
penyelenggaraan pelayanan 10 10
EP 2 Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan 5 10 belum ada bukti
EP 3 SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah
spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di
Puskesmas. Hasil kajian terhadap masalah-masalah spesifik
dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas
10 10
EP 4 Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang
potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan 5 10 belum ada tindak lanjut
EP 5 Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan
pelayanan Puskesmas, serta tindak lanjutnya. 5 10 belum ada tindak lanjut
EP 6 Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program
dan pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi
apakah sesuai kebutuhan dan konsisten. 5 10
EP 7 Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan
pelayanan Puskesmas 5 10
EP 8 Bukti pelaksanaan konsultasi antara pelaksana dan pimpinan atau
penanggung jawab program/pelayanan 10 10
EP 9 SOP koordinasi dalam pelaksanaan program 10 10
EP 10 SOP tentang penyelenggaraan program untuk masing-masing
UKM Puskesmas, SOP tentang penyelenggaraan pelayanan
klinis, SOP tentang tertib administrasi (misal tertib adminstrasi
surat menyurat, tertib administrasi keuangan, tertib administrasi
kepegawaian, tertib adminstrasi logistik), Pemanfaatan teknologi
(bila dimungkinkan) untuk mempercepat proses pelayanan
maupun untuk meminimalkan kesalahan, misalnya penggunaan
tehnologi informasi
10 10
EP 11 10 10
Jumlah 85 110 77.27%

Kriteria 1.2.6. SKORSKOR Maksimal

EP 1 SOP untuk menerima keluhan dan umpan balik dari masyarakat,
pengguna pelayanan, media komunikasi yang disediakan untuk
menyampaikan umpan balik 10 10
EP 2 Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
10 10
EP 3 Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik. 10 10
EP 4 Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

Kriteria 1.3.1. SKORSKOR Maksimal

EP 1 SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung jawab 10 10
EP 2 Dalam kebijakan perencanaan puskesmas dan evaluasi kinerja
menyebutkan fokus penilaian kinerja adalah untuk meningkatkan
kinerja pelaksanaan UKM maupun UKP 10 10
EP 3 Kebijakan perencanaan puskesmas dan penilaian kinerja
menyebutkan Indikator-indikator yang ditetapkan untuk
penilaian kinerja 10 10
EP 4 10 10
EP 5 Rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak
lanjutnya 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

Kriteria 1.3.2. SKORSKOR Maksimal

EP 1 Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja pada
pihak-pihak terkait 10 10
EP 2 Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan
kajibanding dengan Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya 10 10
EP 3 Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya
perbaikian kinerja 10 10
EP 4 RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja 10 10
EP 5 Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

Total Skor 515

Total EP 540
CAPAIAN 95.37%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. SKORSKOR Maksimal

EP 1 Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas 10 10
Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam
EP 2 pendirian puskesmas 10
Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan
EP 3 ketersediaan pelayanan 10
EP 4 Bukti izin operasional puskesmas 10
Jumlah 40 #DIV/0!

KRITERIA 2.1.2. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 30 #DIV/0!

KRITERIA 2.1.3. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 Denah Puskesmas 10
EP 3 10
Jumlah 30 0 #DIV/0!

KRITERIA 2.1.4. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10
Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
EP 2 pemeliharaan 10
EP 3 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring 10
EP 4 Bukti monitoring 10
EP 5 Bukti tindak lanjut monitoring 10
Jumlah 50 0 #DIV/0!

KRITERIA 2.1.5. SKORSKOR Maksimal

Daftar inventaris peralatan medis dan non medis
EP 1 10
Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
EP 2 pemeliharaan 10
EP 3 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring 10
EP 4 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring 10
EP 5 Bukti tindak lanjut 10
Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal,
EP 6 dan bukti pelaksanaan kalibrasi 10
EP 7 Bukti izin peralatan 10
Jumlah 70 0 #DIV/0!

KRITERIA 2.2.1. SKORSKOR Maksimal

Profil kepegawaian Kepala Puskesmas: kepala
EP 1 puskesmas adalah tenaga kesehatan 10
EP 2 Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas. 10
EP 3 Uraian tugas Kepala Puskesmas 10
Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan
EP 4 Kepala Puskesmas 10
Jumlah 40 0 #DIV/0!

KRITERIA 2.2.2. SKORSKOR Maksimal

EP 1 Bukti analisis kebutuhan tenaga 10 10
Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga
EP 2 yang ada 10 10
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga
terhadap persyaratan, rencana pemenuhan
EP 3
kebutuhan, dan tindak lanjut 10 10
EP 4 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada 10 10
Bukti berupa surat izin sesuai yang
EP 5 dipersyaratkan 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 2.3.1. SKORSKOR Maksimal

Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan
EP 1 oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 10 10
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
EP 2 Penanggung jawab program Puskesmas 10 10
EP 3 SOP komunikasi dan koordinasi 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.2. SKORSKOR Maksimal

Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung
EP 1 jawab program dan pelaksana kegiatan 10 10
Uraian tugas Kepala Puskesams, Penanggung
EP 2 jawab program dan pelaksana kegiatan 10 10
EP 3 Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas 0 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.3.3. SKORSKOR Maksimal

Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi
EP 1 Puskesmas 10 10
Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi,
berupa usulan ke Dinas Kesehatan
EP 2
Kabupaten/Kota 0 10
Jumlah 10 20 50.00%

KRITERIA 2.3.4. SKORSKOR Maksimal

Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program, dan Pelaksana
EP 1
kegiatan 10 10
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana
pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program, dan pelaksana
kegiatan
EP 2 10 10
EP 3 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi. 10 10
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua
EP 4 pegawai di Puskesmas yang update 10 10
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan
EP 5 kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb) 10 10
Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil
EP 6 pelatihan 0 10
Jumlah 50 60 83.33%

KRITERIA 2.3.5. SKORSKOR Maksimal

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
mengikuti program orientasi bagi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang baru.
EP 1 10 10
Kerangka acuan program orientasi, bukti
EP 2 pelaksanaan kegiatan orientasi 10 10
SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan
EP 3 pelatihan. 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.6. SKORSKOR Maksimal

SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan
EP 1 dan tata nilai Puskesmas 10 10
SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan
EP 2 tata nilai Puskesmas 10 10
 SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan
tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan
ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan
program dan pelayanan
EP 3 5 10
SOP tentang penilaian kinerja yang
mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap
EP 4
visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 2.3.7. SKORSKOR Maksimal

Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan yang
dilakukan oleh kepala Puskesmas kepada
penanggung jawab, penanggung jawab pada
pelaksana, baik melalui rapat pertemuan maupun
kegiatan konsultatif
EP 1 10 10
EP 2 SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja. 10 10
EP 3 Stuktur organisasi tiap program. 10 10
SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen
EP 4 pencatatan dan pelaporan. 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2..3.8 SKORSKOR Maksimal

Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab program dan pelaksana kegiatan yang
menunjukkan tanggung jawab untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat.
EP 1 10 10
SOP pemberdayaan masyarakat dalam
perencanaan maupun pelaksanaan program
EP 2
Puskesmas. 10 10
SOP komunikasi dengan sasaran program dan
masyarakat tentang penyelenggaraan program
EP 3
dan kegiatan Puskesmas. 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.9. SKORSKOR Maksimal

SOP, kerangka acuan/pedoman penilaian,
instrumen penilaian akuntabilitas para
EP 1
penanggung jawab 0 10
SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang
pendelegasian wewenang dengan kriteria yang
EP 2
jelas 0 10
 SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana
kepada Penanggung jawab program dan
EP 3
pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKORSKOR Maksimal

Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas
sektor yang membahas identifikasi dan peran
pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran
program dan kegiatan Puskesmas
EP 1 10 10
EP 2 Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait. 10 10
Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dg
EP 3 pihak-pihak tekait. 10 10
Bukti pelaksanaan evaluasi peran pihak terkait
EP 4 dan tindak lanjut. 0 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 2.3.11. SKORSKOR Maksimal

Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman
Pelayanan Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan
EP 1
Penyelenggaraan Program 0 10
Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan
EP 2 untuk masing-masing Upaya Puskesmas 0 10
SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya
EP 3 Puskesmas 10 10
SK, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen
EP 4 dan SOP pengendalian rekaman 0 10
Panduan penyusunan pedoman, panduan,
EP 5 kerangka acuan, dan SOP. 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 2.3.12. SKORSKOR Maksimal

SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi
internal, Komunikasi internal dapat dilakukan
melalui kegiatan lokakarya mini, pertemuan-
pertemuan, kegiatan konsultasi maupun
koordinasi
EP 1 5 10
EP 2 SOP komunikasi internal. 10 10
EP 3 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal. 10 10
Bukti pendokumentasian pelaksanaan
EP 4 komunikasi internal. 10 10
Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil
EP 5 komunikasi internal. 0 10
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 2.3.13. SKORSKOR Maksimal

Bukti dilakukan kajian dampak negatif kegiatan
EP 1 Puskesmas terhadap lingkungan. 0 10
SK Kepala Puskesmas tentang penerapan
manajemen risiko. Panduan manajemen risiko.
Hasil pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi
risiko, analisis risiko pencegahan risiko.

EP 2 0 10
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan
EP 3
pencegahannya. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKORSKOR Maksimal

Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas
EP 1 pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja 0 10
Program pembinaan jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan, jadual dan
penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan
EP 2 0 10
Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan
EP 3 dan jejaring 0 10
EP 4 Rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan 0 10
Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan
EP 5 jejaring dan pelaporannya 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
EP 2 pengelola keuangan. 10 10
EP 3 Panduan penggunaan anggaran. 10 10
EP 4 Panduan pembukuan anggaran. 10 10
SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
EP 5 10 10
EP 6 Hasil audit kinerja pengelola keuangan. 10 10
Jumlah 50 60 83.33%

KRITERIA 2.3.16. SKORSKOR Maksimal

EP 1 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab 10 10
EP 2 pengelola
SK keuangan.
dan uraian tugas dan tanggung jawab 10 10
pengelola keuangan.
 Panduan pengelolaan keuangan, dokumen
rencana anggaran, dokumen proses pengelolaan
EP 3
keuangan. 10 10
Dokumen laporan dan pertanggungjawaban
EP 4 keuangan. 10 10
Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit
EP 5 keuangan. 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 2.3.17. SKORSKOR Maksimal

SK Kepala Puskesmas tenatang data dan
informasi apa saja yang harus ada di Puskesmas
(lihat pada pokok pikiran). SK pengelola
informasi dengan uraian tugas dan tanggung
jawab.
EP 1 10 10
SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving
EP 2 (pencarian kembali) data. 10 10
EP 3 SOP analisis data. 10 10
EP 4 SOP pelaporan dan distribusi informasi. 10 10
Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann
EP 5 data dan informasi. 0 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 2.4.1. SKORSKOR Maksimal

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
kewajiban sasaran program dan pasien pengguna
pelayanan Puskesmas. Brosur, leaflet, poster ttg
hak dan kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas.
EP 1 0 10
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban
sasaran program dan pasien/pengguna jasa
EP 2
Puskesmas. 0 10
SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk
EP 3 memenuhi hak dan kewajiban pengguna. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR Maksimal

SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang
peraturan internal yang berisi peraturan bagi
karyawan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan di Puskesmas.

EP 1 10 10
 Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi,
EP 2 misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR Maksimal

SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan
kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak
ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
EP 1 10 10
Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan
EP 2 pihak ketiga. 5 10
Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan
EP 3 pihak ketiga. 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.5.2. SKORSKOR Maksimal

Kejelasan indikator dan standar kinerja yang
dituangkan dalam dokumen kontrak atau
perjanjian kerja sama
EP 1 0 10
Bukti pelaksanaan monitoring kinerja pihak
ketiga berdasar kontrak atau perjanjian
EP 2
kerjasama 0 10
EP 3 Bukti tindak lanjut hasil monitoring 0 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKORSKOR Maksimal

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
EP 1 pengelola barang. 10 10
EP 2 Daftar inventaris 10 10
Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
EP 3 program pemeliharaan. 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
SK penanggung jawab kebersihan lingkungan
Puskesmas. Program kerja kebersihan
EP 6
lingkungan. 10 10
EP 7 10 10
SK Penanggung jawab kendaraan Program kerja
EP 8 perawatan kendaraan. 10 10
EP 9 10 10
Dokumen pencatatan dan pelaporan barang
EP 10 inventaris. 10 10
Jumlah 100 100 100.00%

Total Skor 910

Total EP 950
CAPAIAN 95.79%
jemen Puskesmas.(KMP).

REKOMENDASI
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : Bontomatene
Kabuaten/Kota : Jeneponto
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK penanggung jawab manajemen mutu 10 10
EP 2 Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab 10 10
EP 3 penanggung jawab manajemen
Pedoman peningkatan mutu danmutu.
kinerja puskesmas. 10 10
EP 4 SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu. 10 10
EP 5 Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama 10 10
Jumlah seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu 50 50 100.00%
dan kinerja (pernyataan tertulis, foto).
KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 Rencana tahunan program/kegiatan perbaikan mutu 10 10
EP 2 dan kinerja puskesmas.
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, 0 10
EP 3 notulen
SOP tinjauan tinjauan
pertemuan manajemen.
manajemen. Hasil-hasil 10 10
EP 4 pertemuan dan rekomendasi.
Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan 0 10
Jumlah manajemen, bukti dan hasil pelaksa- naan tindak 20 40 50.00%
lanjut.
KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing- 10 10
EP 3 masing.
Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya 10 10
Jumlah penjaringan aspirasi atau ide-ide dari pihak terkait 30 30 100.00%
untuk perbaikan. Rencana program perbaikan mutu,
dan bukti pelaksanaan.
KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 Laporan kinerja, Analisis data kinerja. 10 10
EP 2 SOP audit internal. Pembentukan tim audit internal. 10 10
EP 3 Pelatihan tim audit
Laporan hasil audit internal.
internal. Program kerja audit 10 10
EP 4 internal.
Laporan tindak lanjut temuan audit internal. 10 10
EP 5 Ada bukti melakukan rujukan ke Dinas Kesehatan 0 10
Jumlah atau pihak lain yang berkompeten jika Puskesmas 40 50 80.00%
tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi
audit internal. (Jika tidak ada masalah yang perlu
KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal
dirujuk ke pihak yang lebih kompeten, maka untuk EP
EP 1 SOP untuk
ini dapat mendapatkan
diberlakukan asupan pengguna tentang
TDD) 10 10
EP 2 kinerja Puskesmas.
Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum 10 10
EP 3 pemberdayaan masyarakat.
Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan. 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator 10 10
EP 2 mutu dan kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan 10 10
EP 3 indikator mutukorektif.
SOP tindakan dan kinerja yang dikumpulkan secara 10 10
periodik.
EP 4 SOP tindakan preventif. 10 10
EP 5 Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang 0 10
Jumlah tidak sesuai. 40 50 80.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Rencana kajibanding (kerangka acuan kaji banding). 10 10
EP 2 Instrumen kaji banding. 10 10
EP 3 Dokumen pelaksanaan kaji banding. 10 10
EP 4 Analisis hasil kaji banding. 10 10
EP 5 Rencana tindak lanjut kaji banding. 10 10
EP 6 10 10
EP 7 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 10
Jumlah penyelenggaraan kegiatan kaji banding. 70 70 100.00%

Total Skor 280

Total EP 320
CAPAIAN 87.50%
esmas (PMP)

REKOMENDASI
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasa
Puskesmas : Puskesmas Bontomatene
Kab./Kota : Jeneponto
Tanggal :
Surveior :

SKOR
KRITERIA 4.1.1. SKOR Maksimal
EP 1 Bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan 10 10
EP 2
masyarakat/ sasaran
Kerangka acuan, terhadap
metode, kegiatan
instrumen UKM.kebutuhan
analisis 10 10
EP 3 masyarakat/sasaran
Catatan hasil analisiskegiatan UKM. kebutuhan kegiatan
dan identifikasi 10 10
EP 4
UKM dankegiatan
Rencana rencanaUKMkegiatan
yang UKM
ditetapkan oleh kepala 10 10
EP 5
Puskesmas.
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, 10 10
EP 6
kelompok
Bukti-buktimasyarakat,
pelaksanaandan sasaran. dan komunikasi lintas
koordinasi 10 10
EP 7
program
Rencana dan lintasUKM
kegiatan sektor.
yang ditetapkan oleh kepala 10 10
Jumlah
Puskesmas. 70 70

SKOR
KRITERIA 4.1.2. SKOR Maksimal
EP 1 Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan) 10 10
EP 2 pelaksanaan
Dokumen hasilprogram kegiatan
identifikasi UKM.
umpan balik, analisis dan tindak 10 10
EP 3 lanjut terhadap hasil identifikasi umpan
SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi balik.pelaksanaan 10 10
EP 4 pembahasan, hasil
Bukti perbaikan pembahasan,
rencana tindakprogram
pelaksanaan lanjut pembahasan.
kegiatan 5 10
EP 5 UKM.
Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang 5 10
Jumlah
dilakukan. 40 50

SKOR
KRITERIA 4.1.3. SKOR Maksimal
EP 1 Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb. 5 10
EP 2 Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif (melalui 0 10
EP 3
proses PDSA/PDCA).
Bukti pembahasan Catatan:
melalui yang dimaksud
forum-forum inovasi
komunikasi dengan 10 10
adalah segala
masyarakat, bentuk
sasaran perbaikan
kegiatan dalam mengatasi
EP 4 Rencana perbaikan inovatif,
masalahmelaluiproses evaluasi, dan tindak lanjut lintas
UKM,
PDSA/PDCA)
lintas program, dan 10 10
sektor.
terhadap hasil evaluasi.
EP 5 Bukti pelaksanaan sosialisasi. 10 10
Jumlah 35 50

SKOR
KRITERIA 4.2.1. SKOR Maksimal
EP 1 Jadual kegiatan, rencana program kegiatan. 10 10
EP 2 Data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas. 10 10
EP 3 Bukti pelaksanaan sosialisasi. 10 10
EP 4 Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. 10 10
EP 5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut. 5 10
Jumlah 45 50

SKOR
KRITERIA 4.2.2. SKOR Maksimal
EP 1 Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok 10 10
EP 2
masyarakat dan sasaran
Bukti penyampaian kegiatan
informasi UKMlintas program terkait
kepada 10 10
EP 3 Bukti penyamppaian informasi kepada lintas sektor terkait 10 10
EP 4 Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, 10 10
EP 5
lintas
Rencanaprogram,
tindak dan lintas
lanjut, dansektor
Tindakterkait
lanjut hasil evaluasi. 10 10
Jumlah 50 50

SKOR
KRITERIA 4.2.3. SKOR Maksimal
EP 1 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. 10 10
EP 2 Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metode dan 10 10
EP 3
teknologi dalam pelaksanaan
Jadwal sosialisasi, program,
daftar hadir, notulen dan tindak lanjutnya.
dalam 10 10
EP 4
mengkomunikasikan program
Hasil evaluasi terhadap akses. kegiatan dan tahapan 10 10
pelaksanaan UKM dengan masyarakat.
EP 5 Bukti tindak lanjut. 10 10
EP 6 Bukti dilakukannya komunikasi tentang penyampaian 10 10
Jumlah
informasi waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan termasuk 60 60
jika terjadi perubahan waktu atau tempa.
SKOR
KRITERIA 4.2.4. SKOR Maksimal
EP 1 SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan 10 10
EP 2 kegiatan yangpenyusunan
SOP tentang mencerminkan kesepakatan
jadual dan tempatbersama dengan
pelaksanaan 10 10
sasaran
kegiatan kegiatan UKM dan/atau masyarakat.
yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan
EP 3 Hasil monitoring. 10 10
lintas program dan lintas sektor.
EP 4 Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap 10 10
EP 5
ketepatan waktu,
Bukti tindak lanjutsasaran, dan tempat pelaksanaan kegiatan
hasil evaluasi. 10 10
UKM.
Jumlah 50 50

SKOR
KRITERIA 4.2.5. SKOR Maksimal
EP 1 Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan 0 10
EP 2
UKM.
Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana 0 10
EP 3
tindak
Rencanalanjut.
tindak lanjut. 0 10
EP 4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut. 0 10
EP 5 Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan. 0 10
Jumlah 0 50

SKOR
KRITERIA 4.2.6 SKOR Maksimal
EP 1 Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan 10 10
untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan
UKM.
EP 2 Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan 10 10
EP 3
untuk umpan balik
Bukti analisis terhadap keluhan masyarakat atau sasaran
keluhan. 10 10
kegiatan UKM.
EP 4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut. 5 10
EP 5 Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak 10 10
Jumlah
lanjut terhadap keluhan. 45 50

SKOR
KRITERIA 4.3.1. SKOR Maksimal
EP 1 SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target 10 10
EP 2
pencapaian kinerja UKM.
Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang 10 10
EP 3
ditetapkan.
Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan 5 10
EP 4
UKM.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut. 0 10
EP 5 Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut. 5 10
Jumlah 30 50

Total Skor 425

Total EP 530
CAPAIAN
as yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Bontomatene

REKOMENDASI

100.00%

80.00%

70.00%
90.00%

100.00%

100.00%

100.00%

0.00%
90.00%

60.00%

80.19%
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas : Puskesmas Bontomatene

Kab./Kota : jeneponto
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM 10 10
EP 2 Puskesmas.
SK penetapan Penanggung jawab UKM. 10 10
EP 3 Hasil analisis kompetensi. 10 10
EP 4 Rencana peningkatan kompetensi. 10 10
Jumlah 40 40

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti 10 10
EP 2 program
Kerangkaorientasi.
acuan program orientasi yang ditetapkan oleh 10 10
EP 3 Kepala
SOP danPuskesmas.
bukti pelaksanaan orientasi (laporan 10 10
EP 4 pelaksanaan
Hasil evaluasiorientasi).
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan 10 10
Jumlah orientasi. 40 40

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang 10 10
EP 2 dituangkan
Bukti dalam kerangka
pelaksanaan komunikasiacuan program
tujuan, kegiatan
sasaran dan tata 10 10
EP 3 UKM.
nilai
Hasil kepada pelaksana,
evaluasi sasaran,
dan tindak lintas program,
lanjut terhadap dan
sosialisasi 10 10
Jumlah lintas sektor.
tujuan, sasaran, dan tata nilai. 30 30

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Bukti-bukti pelaksanaan pembinaan oleh penanggung 10 10
EP 2 jawab kepada
Notulen pelaksana
pembinaan yang antara lain berisi: tujuan, 10 10
EP 3 tahapan
Bukti pelaksanaan,
pelaksanaan dan tehnis
pembinaan danpelaksanaan kegiatan
jadwal pelaksanaan 10 10
EP 4 pembinaan.
Bukti komunikasi dengan lintas program dan lintas 10 10
EP 5 sektorpelaksanaan
Bukti tentang tujuan, thapan, jadual
koordinasi pelaksanaan
lintas program dan lintas 10 10
EP 6 kegiatan.i
sektor.
Adanya bukti kesepakatan peran masing-masing yang 10 10
EP 7 diidentifikasi dan disepakati
Bukti hasil evaluasi melalui
dan tindak lanjutlokakarya mini
pelaksanaan 10 10
Jumlah komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas 70 70
sektor. KRITERIA 5.1.5
EP 1 Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan 10 10
EP 2 masyarakat
Hasil analisisakibat pelaksanaan kegiatan UKM.
risiko. 10 10
EP 3 Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko. 10 10
EP 4 Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis 10 10
EP 5 risiko evaluasi
Hasil dengan bukti pelaksanaan.
terhadap upaya pencegahan dan 10 10
EP 6 minimalisasi
Bukti pelaporanrisiko.
dan tindak lanjut. 10 10
Jumlah 60 60

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung 10 10
EP 2 jawab UKM
Rencana, Puskesmas
kerangka acuan,dan pelaksana
SOP untuk
pemberdayaan 10 10
EP 3 memfasilitasi
masyarakat.
SOP peran
pelaksanaan sertaDokumentasi
SMD, masyarakat. pelaksanaan 10 10
EP 4 SMD, dan hasil SMD
SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM 10 10
EP 5 Puskesmas.
Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas 10 10
Jumlah yang bersumber dari swadaya masyarakat/swasta. 50 50

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM. 10 10
EP 2 RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM. 10 10
EP 3 RUK dan RPK. 10 10
EP 4 Kerangka acuan kegiatan tiap UKM. 10 10
EP 5 Jadwal kegiatan tiap UKM. 10 10
Jumlah 50 50

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Hasil kajian kebutuhan masyarakat. 0 10
EP 2 Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran. 0 10
EP 3 Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan 0 10
EP 4 masayarakat
RPK Puskesmas.dan sasaran 10 10
EP 5 Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan 10 10
Jumlah usulan masyarakat/sasaran. 20 50

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Hasil monitoring 0 10
EP 2 SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring. 5 10
EP 3 SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, 5 10
EP 4 rekomendasi hasil pembahasan.
Hasil penyesuaian rencana. 0 10
EP 5 SOP perubahan rencana kegiatan. 10 10
EP 6 Dokumentasi hasil monitoring. 0 10
EP 7 Dokumentasi proses dan hasil pembahasan. 0 10
Jumlah 20 70

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Dokumen uraian tugas Penanggung jawab. 10 10
EP 2 Dokumen uraian tugas pelaksana. 10 10
EP 3 Isi dokumen uraian tugas. 10 10
EP 4 Isi dokumen uraian tugas. 10 10
EP 5 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas. 10 10
EP 6 Bukti pendistribusian uraian tugas. 10 10
EP 7 Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas 10 10
Jumlah program. 70 70

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas. 10 10
EP 2 Hasil monitoring. 10 10
EP 3 Bukti tindak lanjut. 10 10
EP 4 Bukti tindak lanjut. 10 10
Jumlah 40 40

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, 10 10
EP 2 SOP
Buktikajian ulang uraian
pelaksanaan kajiantugas.
ulang dan Hasil tinjauan ulang. 10 10
EP 3 Uraian tugas yang direvisi. 10 10
EP 4 Ketetapan hasil revisi uraian tugas. 10 10
Jumlah 40 40

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing. 10 10
EP 2 Uraian peran lintas program untuk tiap program 10 10
EP 3 Puskesmas.
Uraian peran lintas sektor untuk tiap program 10 10
EP 4 Puskesmas.
Kerangka acuan program memuat peran lintas program 10 10
EP 5 dan lintas
Bukti sektor. pertemuan lintas program dan lintas
pelaksanaan 10 10
Jumlah sektor. 50 50

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme 10 10
EP 2 komunikasi
Bukti dan koordinasi
pelaksanaan program.
komunikasi lintas program dan lintas 10 10
EP 3 sektor.
Bukti pelaksanaan koordinasi. 10 10
EP 4 Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut 10 10
Jumlah terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan 40 40
lintas sektor.
KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 SK Kepala Puskesmas tentang peraturan, kebijakan, dan 10 10
EP 2 prosedur-prosedur
Panduan Pengendalianyangdokumen
digunakan sebagai acuan
Kebijakan dalam
dan SOP. 10 10
EP 3 pengelolaan dan pelaksanaan UKM
SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan 10 10
EP 4 pengendalian
SOP dan buktidokumen eskternal.
Penyimpanan dan pengendalian arsip 10 10
Jumlah perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas. 40 40

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan 10 10
EP 2 dan
SOPpelaksanaan
monitoring, UKM
jadwalPuskesmas. Hasil monitoring
dan pelaksanaan monitoring. 10 10
EP 3 pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. 10 10
EP 4 Hasil monitoring. 10
EP 5 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur 10
Jumlah monitoring. 30 50

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK evaluasi kinerja UKM 10 10
EP 2 SOP evaluasi kinerja. 10 10
EP 3 10 10
EP 4 SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi. 10 10
EP 5 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi 0 10
Jumlah UKM Puskesmas. 40 50

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program 10 10
EP 2 kegiatan
Hasil UKM. Bukti
monitoring, pelaksanaan
rencana monitoring
tindak lanjut dan bukti tindak 0 10
EP 3 lanjut hasil monitoring.
Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut. 0 10
Jumlah 10 30

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana. 10 10
EP 2 Bukti pelaksanaan kajian. 0 10
EP 3 Bukti pelaksanaan tindak lanjut. 0 10
EP 4 Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut. 0 10
EP 5 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja. 0 10
Jumlah 10 50

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Hasil penilaian kinerja. 10 10
EP 2 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja paling 10 10
EP 3 sedikittindak
Bukti dua kali setahun
lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan 10 10
Jumlah Kabupaten/Kota. 30 30

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK hak dan kewajiban sasaran. 10 10
EP 2 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban sasaran. 0 10
Jumlah 10 20

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM 10 10
EP 2 Puskesmas (Kebijakan ini sebaiknya masuk dalam 10 10
EP 3 peraturan internal yang ada pada Bab2 kriteria 2.4.2 10 10
EP 4 Bukti tindak lanjut. 10
Jumlah 30 40

Total Skor 820

Total EP 1010
CAPAIAN
Program Puskesmas (KMPP).

REKOMENDASI

100.00%

100.00%

100.00%

100.00%

100.00%
100.00%

100.00%

40.00%

jadwal

28.57%

100.00%
100.00%

100.00%

100.00%

100.00%

100.00%

60.00%

80.00%
33.33%

20.00%

100.00%

50.00%

75.00%

81.19%
 BAB. VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat

Puskesmas : Puskesmas Bontomatene

Kab./Kota :Jeneponto
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Bukti adanya komitmen bersama untuk 10 10
EP 2 meningkatkan kinerja tentang peningkatan kinerja.
SK Kepala Puskesmas 10 10
EP 3 SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam 10 10
EP 4 pengelolaan
Pemahaman dan pelaksanaan
terhadaap kegiatan.
kebijakan tata nilai 0 10
EP 5 Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut. 10 10
EP 6 Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM atas 10 10
Jumlah masukan pelaksana, lintas program, lintas sektor. 50 60 83.33%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya 10 10
EP 2 perbaikan.
Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya. 10 10
EP 3 Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara 10 10
EP 4 berkesinambungan.
Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil 10 10
EP 5 monitoring.
Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja. 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan 10 10
EP 2 evaluasi kinerja
Bukti-bukti saranyang melibatkan
inovatif lintas
dari lintas program
program dandan 10 10
EP 3 lintas terkait.
sektor.
Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana 0 10
EP 4 perbaikan kinerja.
Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan 0 10
Jumlah perbaikan kinerja. 20 40 50.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Panduan dan instrumen survei, bukti pelaksanaan 0 10
EP 2 surveipelaksanaan
Bukti untuk memperoleh masukan
pertemuan dari
dengan tokoh
tokoh 10 10
EP 3 masyarakat, LSM, dan/atau
sasaran sasaran.
kegiatan UKM
Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencanauntuk 0 10
EP 4 memperoleh
perbaikan masukan.
kinerja,
Bukti keterlibatan rencanapelaksanaan
dalam (plan of action) perbaikan
perbaikan 0 10
Jumlah program kegiatan UKM.
kinerja. 10 40 25.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian 10 10
EP 2 kegiatan perbaikan
Dokumentasi kinerja.
kegiatan perbaikan kinerja. 10 10
EP 3 Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas 10 10
Jumlah program dan lintas sektor. 30 30 100.00%
 KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 Rencana kaji banding pelaksanaan UKM 10 10
EP 2 Puskesmas.
Instrumen kaji banding. 10 10
EP 3 Laporan pelaksanaan kaji banding. 10 10
EP 4 Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan 10 10
EP 5 UKM
Laporanberdasar hasil kaji
pelaksanaan banding.
perbaikan. 10 10
EP 6 Hasil evaluasi kegiatan kaji banding. 10 10
EP 7 Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan 10 10
Jumlah kaji banding. 70 70 100.00%

Total Skor 230

Total EP 290
CAPAIAN 79.31%
esehatan Masyarakat

REKOMENDASI

Pemahaman terhadaap kebijakan tata nilai

Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut.

Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan.

Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya.
Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan.
Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring.
Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja.

Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.

Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.

Panduan dan instrumen survei, bukti pelaksanaan survei untuk

memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LSM, dan/atau
sasaran.
Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja,
rencana (plan of action)
Bukti keterlibatan dalamperbaikan program
pelaksanaan kegiatan
perbaikan UKM.
kinerja.
Puskesmas : Puskesmas Bontomatene
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR

EP 1 SOP pendaftaran 10
EP 2 Bagan alur pendaftaran 10
EP 3 SOP pendaftaran 10
EP 4 10
EP 5 SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien 10
EP 6 Hasil survei dan tindak lanjut survei 10
EP 7 SOP identifikasi pasien 10
Jumlah 70

KRITERIA 7.1.2. SKOR

EP 1 Media informasi di tempat pendaftaran 10
EP 2 Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran 10
EP 3 SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain 10
EP 4 10
EP 5 Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan tempat 10
rujukan
MOU dengan tempat rujukan
EP 6 10
Jumlah 60

KRITERIA 7.1.3. SKOR

EP 1 Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga 10
EP 2 10
EP 3 Bukti penyampaian informasi tetang hak dan kewajiban pasien kepada 10
pasien dan petugas
Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenaga- an, & kesesuaian
EP 4 10
thadap persyaratan
Persyaratan kompetensi
kompetensi petugas&pendaftaran
pola kete- nagaan, pelatihan yg
EP 5 10
diikuti
EP 6 SOP pendaftaran 10
EP 7 SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit 10
penunjang terkaithak
Bukti sosialisasi (misal
dan SOP rapat antar
kewajiban unit
pasien kerja,
baik SOPpasien
kepada transfer
(misal
EP 8 10
pasien)
brosur, leaflet, poster) maupun karya- wan(misal melalui rapat)
Jumlah 80

KRITERIA 7.1.4. SKOR

EP 1 SOP alur pelayanan pasien 10
EP 2 SOP alur pelayanan pasien 10
EP 3 Brosur, papan pengumu man tentang jenis & jadwal pelayanan 10
EP 4 Perjanjian kerja sama dgn sarana kes.untuk rujukan klinis, rujukan 10
diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan.
Jumlah 40

KRITERIA 7.1.5. SKOR

EP 1 Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan 10
penghalang
Bukti adanyalain.
upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam
EP 2 10
pelayanan.
EP 3
Jumlah 20

KRITERIA 7.2.1. SKOR

EP 1 SOP pengkajian awal klinis 10
EP 2 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan 10
yang memberikan
SOP pelayanan pelayanan
medis, klinis keperawatan
SOP asuhan
EP 3 10
EP 4 SOP pelayanan medis 10
Jumlah 40

KRITERIA 7.2.2. SKOR

EP 1 SOP dan formulir kajian awal yang memuat informasi apa saja yang 10
harus diperoleh
SOP dan selama
formulir kajianproses pengkajian
awal yang memuat (tim pelayanan
informasi apaklinis perlu
saja yang
EP 2 10
menetapkan informasi apa saja yang perlu
harus diperoleh selama proses pengkajian dicantumkan dalam rekam
EP 3 medis pasien) 10
Jumlah 30

KRITERIA 7.2.3. SKOR

EP 1 SOP Triase 10
EP 2 Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti 10
pelaksanaan
EP 3 10
EP 4 SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan 10
memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)
Jumlah

KRITERIA 7.3.1. SKOR

EP 1 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan 10
yang memberikan
ketersediaan pelayanan bila
tim interprofesi klinis.
dibutuhkan (termasuk pelaksanaan
EP 2 10
perawatan kesehatanwewenang
SOP pendelegasian masyarakat/ home care
EP 3 10
EP 4 Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk 10
tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi,
Jumlah 40
bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan
 KRITERIA 7.3.2. SKOR
EP 1 Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar inventaris peralatan 10
klinis di Puskesmasperalatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu
SOP pemeliharaan
EP 2 10
disterilisasi, jadwalsarana
SOP pemeliharaan pemeliharaan alatjadwal pelaksanaan, SOP
(gedung),
EP 3 10
sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan.
Jumlah 30

KRITERIA 7.4.1. SKOR

EP 1 Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP 10
penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan
EP 2 10
secara tim.
EP 3 Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana 10
terapi/rencana
Hasil evaluasi.asuhan
Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
EP 4 5
EP 5 10
Jumlah 45

KRITERIA 7.4.2. SKOR

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di 10
dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika
Jumlah 40
dimungkinkan (informed choice)

KRITERIA 7.4.3. SKOR

EP 1 Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim terhadap 10
kondisi pasien(SOAP) oleh masing-masing anggota tim terhadap
Bukti Kajian
EP 2 10
kondisi pasien, lihatrencana
Bukti pelaksanaan pentahapan waktu
layanan yangyang direncanakan) dalam
didokumentasikan
EP 3 10
rekam medisSOAP jika ada asesmen risiko klinis yang mungkin
Bukti dalam
EP 4 10
terjadi selama pelayanan
Bukti pemberian informasi tentang efek samping dan risiko
EP 5 5
pengobatan
Bukti pendokumentasian rencana layanan dalam rekam medis
EP 6 5
EP 7 Bukti dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien dan dituliskan dalam 5
rekam medis
Jumlah 55

KRITERIA 7.4.4. SKOR

EP 1 Bukti pelaksanaan informed consent 10
EP 2 Form informed consent 10
EP 3 SOP informed consent 10
EP 4 Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis 10
EP 5 SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut 0
Jumlah 40
 KRITERIA 7.5.1. SKOR
EP 1 SOP rujukan 10
EP 2 Bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan kebutuhan pasien, lihat juga 10
kelengkapan
SOP persiapanresume
pasienklinis pasien pada saat rujukan (buktikan pada
rujukan
EP 3 10
waktu melakukan telusur rekam medis tertutup maupun terbuka)
EP 4 Bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan 10
rujukan
Jumlah 40

KRITERIA 7.5.2. SKOR

EP 1 Bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada pasien/keluarga 10
EP 2 Dalam catatan pada rekam medis mencakup informasi tentang alasan 10
rujukan,
Perjanjiantujuan
Kerjarujukan, dan kapan
Sama dengan rujukan
fasilitas harus dilakukan
kesehatan rujukan
EP 3 10
Jumlah 30

KRITERIA 7.5.3. SKOR

EP 1 Bukti adanya Resume klinis pasien yang dirujuk 0
EP 2 Resume klinis pasien yang dirujuk: lihat isi resume apakah memuat 0
kondisi
Resumepasien
klinis pasien yang dirujuk: apakah memuat prosedur atau
EP 3 0
tindakan klinis pasien
Resume klinis yang dilakukan termasuk
yang dirujuk: pengobatan
apakah yang diberikan
memuat kebutuhan tindak
EP 4
lanjut
Jumlah 0

KRITERIA 7.5.4. SKOR

EP 1 Bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan 10
EP 2 Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti 10
pelaksanaannya
Jumlah 20

KRITERIA 7.6.1. SKOR

EP 1 Pedoman pelayanan klinis dan/atau SOP pelayanan klinis 10
EP 2 10
EP 3 bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam medis 10
EP 4 bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam medis 10
EP 5 bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam medis 10
EP 6 bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam medis 10
EP 7 bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam medis 10
EP 8 Bukti pelaksanaan informed consent 10
Jumlah 80

KRITERIA 7.6.2. SKOR

EP 1 Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani 10
EP 2 Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat 10
EP 3 Kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi 10
EP 4 MOU kerjasama 10
EP 5 Panduan, SOP Kewaspadaan Universal 10
Jumlah 50

KRITERIA 7.6.3. SKOR

EP 1 SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian obat 10
dan/atau cairanpasien:
Rekam medis intravena
pencatatan pemberian obat/cairan intravena
EP 2 10
Jumlah 20

KRITERIA 7.6.4. SKOR

EP 1 Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi 10
layanan klinis
EP 2 10
EP 3 Data hasil monitoring dan evaluasi 10
EP 4 Data analisis hasil monitoring dan evaluasi 5
EP 5 Data tindak lanjut 5
Jumlah 40

KRITERIA 7.6.5. SKOR

EP 1 SK dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan 10
EP 2 SOP tindak lanjut/ penanganan keluhan 10
EP 3 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut 10
EP 4 Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan 10
Jumlah 40

KRITERIA 7.6.6. SKOR

EP 1 SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam 10
rekam medis:
SK Kepala semua pemeriksaan
Puskesmas penunjang
dan SOP layanan klinisdiagnostik tindakan dan
yang menjamin
EP 2 10
pengobatan yanglayanan
kesinambungan diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan
EP 3 petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi
Jumlah pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat jika 20
terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter
yang bersangkutan. KRITERIA 7.6.7. SKOR
EP 1 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang 10
didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan
EP 2 10
pengobatan. SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak
EP 3 melanjutkan pengobatan 10
EP 4 10
Jumlah 40

KRITERIA 7.7.1. SKOR

EP 1 SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal yang dapat dilakukan di 10
Puskesmas.
SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan
EP 2 10
melakukan sedasi/anestesi
SOP pemberian lokal
anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas
EP 3 10
EP 4 Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian 0
anestesi lokal dan sedasi
EP 5
Jumlah 30

KRITERIA 7.7.2. SKOR

EP 1 Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian 10
sebelum dilakukan
Bukti SOAP pembedahan
pembedahan minor (asesmen praasuhan
dan rencana bedah)pembedahaan
EP 2 0
EP 3 Bukti penyampaian informasi/edukasi pada pasien/keluarga sebelum 10
pembedahan
SOP informed consent
EP 4 10
EP 5 SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya dicatata dalam rekammedis 10
EP 6 Bukti pencatatan laporan operasi dalam rekam medis 10
EP 7 Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama 10
pembedahan dan setelah pembedahan
Jumlah 60

KRITERIA 7.8.1. SKOR

EP 1 Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien 10
EP 2 Panduan penyuluhan pada pasien 10
EP 3 Panduan penyuluhan pada pasien. Media penyuluhan 10
EP 4 Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi 10
pada pasien
Jumlah 40

KRITERIA 7.9.1. SKOR

EP 1 SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada 10
pasien rawat inap dan pencatatan dilakukan sesuai prosedur
Bukti pemesanan
EP 2 0
EP 3 Bukti pelaksanaan SOAP gizi 10
EP 4 Jika tidak ada variasi pilihan maka EP ini dianggap TDD. Jika ada 0
variasi, maka harus
Bukti pemberian ada dokumen
edukasi tentang informasi
tentang pembatasan adanya
diit pasien variasi
untuk pasien
EP 5 10
menu pilihan (informed choice), dan bukti pelaksanaannya.
yang memerlukan pembatasan diit, bila keluarga menyediakan
Jumlah Pemberian 30
makanan variasi menu juga didasarkan pada hasil SOAP gizi

KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya 10
mengurangi risiko terhadap kontaminasi dan pembusukan
EP 2 10
EP 3 Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan keg. 0
distribusi makanan
Jumlah 20

KRITERIA 7.9.3. SKOR

EP 1 Bukti pelaksanaan kajian awal pada pasien dengan risiko nutrisi dan 5
pelaksanaannya
Catatan pada rekam medis yang menunjukkan kerjasama antar profesi
EP 2 5
yang
Buktimenangani dalam
catatan dalam perencanaan,
rekam medis yangpemberian, monitoring
menunjukkan dilakukannya
EP 3 0
pemberian
monitorin asuhan gizi,
pelaksanaan misal
asuhanpada
gizi kasus DM atau hipertensi)
EP 4 Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis 5
Jumlah 15

KRITERIA 7.10.1. SKOR

EP 1 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien 10
EP 2 SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien 10
EP 3 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut 10
EP 4 Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, SOP tindak lanjut 10
terhadap umpanpenanganan
SOP alternatif balik dari sarana
pasienkesehatan rujukan yang
yang memerlukan merujuk
rujukan tetapi
EP 5 10
balik
tidak mungkin dilakukan
Jumlah 50

KRITERIA 7.10.2. SKOR

EP 1 Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan ketika 10
pemulangan pasien
Dalam catatan rekamatau ketika
medis pasien
tertulis dirujuk
bukti ke faskespasien/keluarga
pemahaman yang lain
EP 2 10
tentang edukasidan
Bukti evaluasi yang diberikan
tindak lanjut terhadap penyampaian informasi pada
EP 3 10
pasien/keluarga pasien (misalnya evaluasi ini dilakukan melalui audit
Jumlah 30
rekam medis)

KRITERIA 7.10.3. SKOR

EP 1 SOP tranportasi rujukan 10
EP 2 Bukti penyampain infromasi tentang pilihan tempat rujukan (informed 10
choice)
SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
EP 3 10
EP 4 Bukti pelaksanaan informed consent rujukan 10
Jumlah 40

Total Skor 1285

Total EP 1510
CAPAIAN
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKP
: Puskesmas Bontomatene

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80 100.00%

SKOR Maksimal
10
 10
10
10
40 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30 66.67%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 90.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 78.57%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 80.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80 100.00%

SKOR Maksimal
 10
10
10
10
10
50 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
20 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 80.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30 66.67%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
 40 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 60.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 85.71%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 60.00%

SKOR Maksimal
10
10
 10
30 66.67%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 37.50%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 100.00%

85.10%
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

REKO

format survey belum seluruhnya disepakati

Hasil survei dan tindak lanjut survei
SOP identifikasi pasien

Media informasi di tempat pendaftaran

Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran

Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan

MOU dengan tempat rujukan

belum disampaikan secara menyeluruh

penyampaian sesama staf puskesmas dan sebagian pasien

SOP alur pelayanan pasien

SOP alur pelayanan pasien

Perjanjian kerja sama dgn sarana kes.untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujuk

SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan

formulir kajian awal belum tersedia

Dokumentasi pelaksanaan pelatihan

ketersediaan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/ home care
SOP pendelegasian wewenang
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan kom
belum dicantumkan data inventaris peralatan

Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan

Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

belum dituangkan secara menyeluruh ke seleuruh rakam medis

bukti dokumntasi hanya pada pasein rawat jalan
tertera pada personal folder rawat jalan

belum seluruhnya diterapkan pada rekam medis

SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut

Bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada pasien/keluarga
Resume klinis pasien yang dirujuk: lihat isi resume apakah memuat kondisi pasien
Resume klinis pasien yang dirujuk: apakah memuat prosedur atau tindakan klinis yang dilakukan termasuk pengobatan yang d
Resume klinis pasien yang dirujuk: apakah memuat kebutuhan tindak lanjut

bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam medis

bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam medis
bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam medis
MOU kerjasama

SK dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan

Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut

Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan
Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan (asesmen pra bedah)
Bukti SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan pembedahaan
Dokumentasi belum terlapir

Bukti pencatatan laporan operasi dalam rekam medis

Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pembedahan dan setelah pembedahan

Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi pada pasien

Bukti pemesanan dan pencatatan dilakukan sesuai prosedur

Jika tidak ada variasi pilihan maka EP ini dianggap TDD. Jika ada variasi, maka harus ada dokumen tentang informasi adanya v

SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap kontaminasi dan pembusu
Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan keg. distribusi makanan

Bukti umpan balik belum ada

 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas : Puskesmas Bontomatene

Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR

EP 1 SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, SOP 10
pemeriksaan laboratorium,
Pola ketenagaan, brosur
persyaratan pelayanan
kompetensi, laboratorium
ketentuan jam buka pelayanan
EP 2 10
EP 3 Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium 10
EP 4 Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil 10
pemeriksaan laboratorium
Jumlah 40

KRITERIA 8.1.2. SKOR

EP 1 Kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, 10
pengambilan dan penyimpanan
SOP pemeriksaan laboratorium spesimen
EP 2 10
EP 3 SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium, hasil 10
pemantauan,
SOP penilaiantindak lanjutwaktu
ketepatan pemantauan
penyerahan hasil, hasil evaluasi dan
EP 4 10
tindak
SK danlanjut
SOP hasil evaluasi
pelayanan di luar jam kerja
EP 5 10
EP 6 SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi 10
EP 7 SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas 10
EP 8 SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan terhadap 10
penggunaan alat pelindung
SOP pengelolaan diri
bahan berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan limbah
EP 9 10
hasil pemeriksaanreagen
SOP pengelolaan laboratorium
EP 10 10
EP 11 SOP pengelolaan limbah 10
Jumlah 110

KRITERIA 8.1.3. SKOR

EP 1 SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium, 10
SK
SOPtentang waktuwaktu
pemantauan penyampaian laporan
penyampaian hasil
hasil pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium
laboratorium
EP 2 untuk pasien urgen (cito) 10
untuk pasien urgen/gawat
Hasil pemantauan darurat.
pelaporan Hasil pemantauan.
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 3 10
Jumlah 30

KRITERIA 8.1.4. SKOR

EP 1 Bukti proses kolaboratif dalam menyusun prosedur pelaporan hasil kritis 10
& pemerik-saan
adanya penetapandiagnostik
nilai ambang kritis untuk tiap tes pada prosedur
EP 2 10
pelaporn hasil pemeriksaan
EP 3 dalam SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, 10
disebutkan oleh siapa
dalam SOP terseut dan kepada
ditetapkan siapa
apa yang hasildalam
dicatat harusrekam
dilaporkan
medis pasien
EP 4 10
EP 5 Bukti hasil monito- ring, tindak lanjut monitoring, thadap penyampaian 10
hasil kritis, misalnya melalui rapat
Jumlah 50

KRITERIA 8.1.5. SKOR

EP 1 SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia 10
EP 2 SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock 10
untuk melakukan order)
SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
EP 3 10
EP 4 Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, bukti evaluasi dan tindak 10
lanjut
Bukti dilakukan pelabelan yg leng- kap pd reagensia
EP 5 10
Jumlah 50

KRITERIA 8.1.6. SKOR

EP 1 SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium 10
EP 2 Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium memuat rentang nilai 10
normal
Form laporan hasil pemeriksaan labora- torium luar memuat rentang nilai
EP 3 10
normal
Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan
EP 4 10
tindak lanjut
Jumlah 40

KRITERIA 8.1.7. SKOR

EP 1 SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium 10
EP 2 SOP Kalibrasi, dan Bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi instrumen 10
EP 3 Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi 5
EP 4 Bukti pelaksanaan perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan 10
EP 5 Bukti pelaksanaan PME, Hasil PME. 10
EP 6 SOP rujukan laboratorium 10
EP 7 Bukti pelaksanaan PMI dan PME 10
Jumlah 65

KRITERIA 8.1.8. SKOR

EP 1 Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, bukti 10
pelaksanaan program
Kerangka acuan program keselama-tan/keamanan laboratorium, dan
EP 2 1O
Pandu- an Program
SOP pelaporan Keselamatan
program Pasien
keselamatan dandipelaporan
Puskesmasinsiden, bukti
EP 3 10
laporan.
SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
EP 4 10
EP 5 Bukti pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis, dan 0
tindak lanjut risiko
EP 6 SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/ keamanan kerja, bukti 10
pelaksanaan program
Bukti pelaksanaan orientasi
pelatihan & pendi-dikan utk prosedur baru,bahan
EP 7 0
berba- haya, peralatan baru (jika ada)
Jumlah 50

KRITERIA 8.2.1. SKOR

EP 1 Pedoman/SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat 10
EP 2 SOP penyediaan dan penggunaan obat 10
EP 3 SK Penanggung jawab pelayanan obat 10
EP 4 SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat 10
EP 5 SK tentang pelayanan obat 24 jam 10
EP 6 Formularium obat 0
EP 7 Bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil 0
evaluasi dan tindakevaluasi
Bukti pelaksanaan lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium,
EP 8 0
hasil evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 50

KRITERIA 8.2.2. SKOR

EP 1 SK tentang persyaratan petugas yg berhak memberi resep 10
EP 2 SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat 10
EP 3 Bukti pelaksanaan pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan 10
menyediakan obat jika belum
SK dan SOP peresepan, sesuai persyaratan
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 4 10
EP 5 SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa, pelaksanaan 10
FIFO
Bukti dan FEFO, Kartu
pelaksanaan stok/kendali
pengawasan
EP 6 10
EP 7 SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika 10
EP 8 SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga 10
(rekonsiliasi obat) pengawasan dan pengendalian penggunaan
Bukti pelaksanaan
EP 9 10
psikotropika dan narkotika, antara lain: lemari narkotika terkunci dengan
Jumlah dua kunci, pembatasan siapa yang boleh meresepkan, dan memberikan) 90

KRITERIA 8.2.3. SKOR

EP 1 SOP penyimpanan obat 10
EP 2 10
EP 3 SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan 10
EP 4 SOP pemberian informasi penggunaan obat 10
EP 5 Bukti pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang 10
tidak
Buktidiharapkan
penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah
EP 6 5
EP 7 SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak 10
EP 8 Bukti pelaksanaan penanganan obat kedaluwarsa/rusak 10
Jumlah 75

KRITERIA 8.2.4. SKOR

EP 1 SOP pelaporan efek samping obat 10
EP 2 10
EP 3 SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD, 10
EP 4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut efek samping obat dan KTD 10
Jumlah 40

KRITERIA 8.2.5. SKOR

EP 1 SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC 10
EP 2 Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC 10
EP 3 SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan 10
EP 4 Laporan dan bukti perbaikan 10
Jumlah 40

KRITERIA 8.2.6. SKOR

EP 1 SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat 10
emergensi
SK dan SOPdi penyimpanan
unit pelayananobat emergensi di unit pelayanan
EP 2 10
EP 3 SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil 10
monitoring dan tindak lanjut.
Jumlah 30

KRITERIA 8.3.1. SKOR

EP 1 SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik 0
EP 2 SOP pelayanan radiodiagnostik 0
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.2. SKOR

EP 1 Kerangka acuan program dan SOP pengamanan radiasi 0
EP 2 Kerangka acuan program dan dokumen program keselamatan di 0
Puskesmas
Kebijakan dan SOP tentang pemenuhan standar dan peraturan
EP 3 0
perundangan penggunaan
SK dan SOP penangan danperalatan radiodiagnostik
pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
EP 4 0
EP 5 SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SOP penggunaan 0
peralatan khusus
SOP program untuk mengurangi
orientasi, pelaksanaanrisiko radiasi
program orientasi, evaluasi dan
EP 6 0
tindak lanjut program
SOP pendidikan untukevaluasi.
prosedurBukti pelaksanaan,
baru dan evaluasi bukti
bahan berbahaya, dan tindak
EP 7 lanjut 0
pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut
Jumlah 0
 KRITERIA 8,3.3. SKOR
EP 1 SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik 0
EP 2 SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan 0
radiodiagnostik, pola ketenagaan,
SK tentang ketentuan petugas yangprofil pegawai dan hasil
menginterpretasi kesesuaian dengan
pemeriksaan
EP 3 persyaratan 0
radiodiagnostik
SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan
EP 4 0
hasil pemeriksaanpemenuhan
Pola ketenagaan, radiodiagnostik
terhadap pola ketenagaan, tindak lanjut jika
EP 5 0
tidak sesuai
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.4. SKOR

EP 1 SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan 0
EP 2 Bukti pelaksanaan monitoring ketepatan waktu dan tindak lanjut 0
monitoring
Hasil evaluasi ketepatan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium
EP 3 0
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.5. SKOR

EP 1 Program/Kerangka acuan atau panduan program pemeliharan peralatan 0
radiologi
Dalam program pemeliharaan ada kegiatan inventarisasi peralatan
EP 2 0
EP 3 Dalam progra pemeliharaan ada jadwal dan kegiatan inspeksi dan 0
testing
Dalam program pemeliharaan ada kegiatan kalibrasi dan perawatan
EP 4 0
peralatan
Dalam program pemeliharaan ada kegiatan monitoring dan tindak lanjut,
EP 5 0
EP 6 Dokumen bukti pelaksanaan hasil testing, perawatan, dan kalibrasi 0
peralatan
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.6. SKOR

EP 1 SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan 0
EP 2 10
EP 3 SOP dan Bukti penyimpanan dan distribusi perbekalan 0
EP 4 SOP dan Bukti monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, 0
dan tindak
Bukti lanjut label pada semua perbekalan
Pemberian
EP 5 0
Jumlah 10

KRITERIA 8.3.7. SKOR

EP 1 SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayananradiodiagnostik 0
EP 2 SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan 0
EP 3 Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring, 0
hasil monitoring dan tindak lanjut
EP 4 Bukti monitoring administrasi radiodiagnostik 0
EP 5 Program pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik, bukti 0
pelaksanaan pengendali-an,pelaporan,tindak
Hasil pemantauan dan review pelayanan radiolanjut
logi, tindak lanjut hasil
EP 6 0
pemantauan & review
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.8. SKOR

EP 1 Dokumen Program pengendalian mutu 10
EP 2 Program pengendalian mutu memuat validasi metoda tes 5
EP 3 Program pengendalian mutu memuat pengawasan harian hasil 5
pemeriksaan
Program pengendalian mutu memuat perbaikan cepat bila ditemukan
EP 4 5
masalah
Program pengendalian mutu memuat pendoku- mentasian kegiatan
EP 5 5
perbaikan, langkah perbaikan &hasil-hasilnya
Jumlah 30

KRITERIA 8.4.1. SKOR

EP 1 SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang 10
digunakan
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas
EP 2 10
EP 3 Pembakuan singkatan yang digunakan 0
Jumlah 20

KRITERIA 8.4.2. SKOR

EP 1 SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis 10
EP 2 10
EP 3 Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap rekam medis 10
EP 4 10
Jumlah 40

KRITERIA 8.4.3. SKOR

EP 1 SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi 10
EP 2 SK pelayanan rekam medis memuat tentang sistem pengkodean, 10
penyimpanan, dokumentasi
SK pelayanan rekam rekam medis
medis memuat kebijakan penyimpanan dan masa
EP 3 10
retensi rekam medis. SOP penyimpanan rekam medis
Jumlah 30

KRITERIA 8.4.4. SKOR

EP 1 SK tentang isi rekam medis 10
EP 2 Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, 10
hasil dan tindak lanjutnya
SOP kerahasiaan rekam medis
EP 3 10
Jumlah 30

KRITERIA 8.5.1. SKOR

EP 1 Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik Puskesmas: jadwal 10
pelaksanaan dan bukti
Bukti pelaksanaan pelaksanaan
pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air,
EP 2 10
ventilasi, gas dankebakaran,
SOP jika terjadi sistem lain,ketersediaan
dan tindak lanjut
APAR, pelatihan penggunaan
EP 3 10
APAR,
SK dan pelatihan jika terjadi
SOP pemantauan, kebakaran perbaikan sarana dan peralatan
pemeliharaan,
EP 4 10
EP 5 Bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, perbaikan alat 10
EP 6 Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan 10
Jumlah 60

KRITERIA 8.5.2. SKOR

EP 1 SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan 10
bahan
SK danberbahaya
SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
EP 2 10
EP 3 Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan 10
bahan berbahaya, dan
Bukti pemantauan tindak lanjut
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
EP 4 10
limbah berbahaya, dan tindak lanjut
Jumlah 40

KRITERIA 8.5.3. SKOR

EP 1 Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas 10
EP 2 SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik 10
Puskesmas
Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat:
EP 3 10
perencanaan, pelaksanaan,
Bukti pelaksanaan program,pendidikan dantindak
evaluasi, dan pelatihan petugas,
lanjut
EP 4 pemantauan, dan evaluasi 10
Jumlah 40

KRITERIA 8.6.1. SKOR

EP 1 SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang 10
memerlukan
SOP sterilisasisterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
EP 2 (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus 10
EP 3 Pelaksanaan pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan
untuk peletakannya 10
sterilisasi instrumen,
SOP tentang penanganan SK petugas
bantuanpemantau,
peralatan bukti pelaksanaan
EP 4 pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan 10
Jumlah 40

KRITERIA 8.6.2. SKOR

EP 1 Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas 10
EP 2 SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi 10
EP 3 SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk 10
peralatan klinis yang digunakan
EP 4 Dokumentasi hasil pemantauan 10
EP 5 SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak 10
Jumlah 50

KRITERIA 8.7.1. SKOR

EP 1 Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi 10
pelayanan klinis
SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
EP 2 10
EP 3 SOP kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi 10
EP 4 Pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, bukti 10
pelaksanaan
Jumlah 40

KRITERIA 8.7.2. SKOR

EP 1 SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, 10
hasil
Buktievaluasi
analisis,dan tindak
bukti lanjut
tindak lanjut
EP 2 10
EP 3 SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam 10
peningkatan mutu klinis
Jumlah 30

KRITERIA 8.7.3. SKOR

EP 1 Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan 0
EP 2 Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan 0
EP 3 SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti 0
pelaksanaan
Dokumentasievaluasi
pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
EP 4 0
Jumlah 0

KRITERIA 8.7.4. SKOR

EP 1 Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis 10
EP 2 SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan 10
yang memenuhai
Penilaian oleh timpersyaratan, bukti
kredensial ttg pemberian
kompetensi kewenangan
petugas khusus pada
yang diberi
EP 3 petugas 10
kewenangan khusus,
Bukti pelaksanaan bukti penilaian
evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian
EP 4 10
kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, dan tindak lanjut
Jumlah 40

Total Skor 1260

Total EP 1720
CAPAIAN
Layanan Klinis (MPLK).

: Puskesmas Bontomatene

SKOR Maksimal REKOMENDASI

10
10
10
10
40 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
110 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
 10
10
10
50 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
10 belum ada kalibrasi
10
10
10
10
70 92.86%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10 Belum ada buku
 10
10 tidak ada
70 71.43%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80 62.50%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
90 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10 Tidak ada bukti
10
10
 80 93.75%

SKOR Maksimal
10
10
10
10 belum ada kasus
40 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 100.00%

SKOR Maksimal
10 belum ada SOP
10 SK BELUM ADA
10
30 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 20.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
 10
10
10
60 0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 60.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30 66.67%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
 30 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
 10
10
50 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 100.00%

73.26%
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PM

Puskesmas : Puskesmas Bontomatene

Kab./Kota : Jeneponto
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR

EP 1 SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu 10
klinis dan keselamatan
Pemilihan pasien.
dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di
EP 2 10
Puskesmas menurut data,
Hasil pengumpulan kriteria Puskesmas
bukti analisis, berdasarkan
dan pelaporan berkala
EP 3 ketersediaan sumber daya yang tersedia dan standar pencapaian 10
indikator mutu klinis
Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak
EP 4 5
lanjut
Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD,
EP 5 10
KTC,
SK danKPC,
SOPKNC
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
EP 6 10
EP 7 Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC 0
EP 8 Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko, 0
analisis, dan tindak
Bukti analisis lanjutmeminimalkan
dan upaya risiko pelayanan klinis (minimal
risiko
EP 9 dilakukan FMEA untuk satu kasus) 10
EP 10 Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, 10
Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
Jumlah 75

KRITERIA 9.1.2. SKOR

EP 1 Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan 10
klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
EP 2 10
EP 3 Bukti peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu 10
antara lain: dalam penyusunan indikator mutu/kinerja klinis,
Jumlah indikator perilaku, kegiatan perbaikan mutu melalui proses 30
PDSA/PDCA, menyampaikan ide-ide perbaikan dalam
pertemuan-pertemuan
KRITERIA 9.1.3. SKOR
EP 1 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan 10
kejelasan
Kerangka alokasi dan kepastianProgram
acuan, Perencanaan ketersediaan sumber mutu
peningkatan daya klinis
EP 2 10
dan keselamatan
Rencana pasien,
peningkatan Bukti
mutu danPelaksanaan,
keselamatan Bukti
pasien,evaluasi,
bukti dan
EP 3 tindak lanjut bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut 10
pelaksanaan,
Jumlah 30

KRITERIA 9.2.1. SKOR

EP 1 Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan 10
kriteria pemilihan
Dokumentasi yang jelas.komitmen, Dokumentasi
penggalangan
EP 2 10
pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan
EP 3 pasien yang dilaksanakan secara periodik 10
EP 4 Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam 10
menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki
EP 5 Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti 10
keterlibatan dalam penyusun
Rencana perbaikan pelayananrencanan
klinis yang prioritas, bukti
EP 6 5
monitoring dalam
Bukti evaluasi danpelaksanaan
tindak lanjut perbaikan
EP 7 5
Jumlah 60

KRITERIA 9.2.2. SKOR

EP 1 Adanya Panduan Praktik Klinis dan SOP layanan klinis 10
EP 2 SOP-SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan 10
referensi
SK tentangyang jelas dokumen eksternal yang menjadi acuan
penetapan
EP 3 10
dalam penyusunan
SOP tentang standar
prosedur pelayanan
penyusunan klinis klinis
layanan
EP 4 10
EP 5 Dokumentasi proses penyusunan Pedoman Praktik Klini/SOP 10
layanan klinis di Puskesmas
Jumlah 50

KRITERIA 9.3.1. SKOR

EP 1 SK tentang indikator mutu layanan klinis 10
EP 2 SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien 10
EP 3 Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek 10
penilaian pasien, pelayanan
Bukti pengukuran penunjang diagnosis,
sasaran keselamatan penggunaan
pasien, bukti monitoring
EP 4 obat antibiotika, 10
dan tindak lanjutdan pengendalian
pengukuran mutuinfeksi
layanannosokomial,
klinis bukti
Jumlah monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis 40

KRITERIA 9.3.2. SKOR

EP 1 Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu 10
klinis
Adanya dan keselamatan
target pasien
pencapaian mutu klinis yang rasional di
EP 2 10
Puskesmas berdasarkan
Bukti keterlibatan berbagai pemberi
tenaga-tenaga pertimbangan
layanan klinis dalam
EP 3 10
menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan
Jumlah yang prioritas akan diperbaiki 30

KRITERIA 9.3.3. SKOR

EP 1 Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan 10
pasien secara periodik
Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
EP 2 10
EP 3 Bukti analisis, penyusunan rencana peningkatan mutu layanan 10
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 30

KRITERIA 9.4.1. SKOR

EP 1 SK peningatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien, 10
memuat kewajibantim
SK pembentukan semua pihak yang
peningkatan terlibat
mutu dalam
layanan upaya
klinis dan
EP 2 peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, 10
keselamatan
Uraian tugas pasien. Uraian jawab
tugas, masing-masing
program kerja tim.
EP 3 dengan uraiandan tanggung
tugas berdasarkan peran dan fungsianggota
masing-tim 10
masing dalam tim
EP 4 Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan 5
keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja,
Jumlah monitoring, dan evaluasi 35

KRITERIA 9.4.2. SKOR

EP 1 Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan 5
pasien yang disusun
Hasil analisis, secara dan
kesimpulan, periodik
rekomendasi hasil monitoring
EP 2 0
mutu
Bukti layanan
analisis klinis dan masalah
penyebab keselamatan pasien
EP 3 0
EP 4 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan 5
keselamatan pasienperbaikan
Rencana program berdasarkan
mutuanalisis
layananmasalah mutu/kinerja
klinis dan
EP 5 5
keselamatan
Ada kejelasanpasien
penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang
EP 6 5
direncanakan dalam program
SK tentang petugas yang perbaikanmelakukan
berkewajiban mutu pemantauan
EP 7 5
pelaksanaan kegiatan
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak
EP 8 0
lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan
Jumlah klinis dan keselamatan pasien 25

KRITERIA 9.4.3. SKOR

EP 1 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu 10
layanan klinis dan
Bukti evaluasi keselamatan
penilaian denganpasien
menggunakan indikator mutu
EP 2 10
layanan klinislanjut,
Bukti tindak dan keselamatan pasien
bukti perubahan prosedur jika diperlukan
EP 3 10
untuk perbaikan layanan klinis
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
EP 4 10
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 40

KRITERIA 9.4.4. SKOR

EP 1 SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu 10
layanan klinis dan kegiatan
Dokumen/laporan keselamatan pasien mutu klinis dan
peningkatan
EP 2 10
keselamatan
Hasil evaluasipasien, laporan
dan tindak pemantauan
lanjut dan evaluasi sosialisasi
terhadap pelaksanaan kegiatan,
EP 3 dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis & keselamatan 5
dan komunikasi
Dokumen proses
pelaporan dan hasil
kegiatan peningkatan
peningkatan mutu
mutu dan klinis
layanan
EP 4 pasien
keselamatan pasien 0
dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kab/Kota
Jumlah 25

Total Skor 470

Total EP 580
CAPAIAN
is dan Keselamantan Pasien (PMPK).

: Puskesmas Bontomatene
: Jeneponto

SKOR Maksimal REKOMENDASI

10
10
10
10 baru formatnya
10
10
10 format, belum dianalisis
10 FMEA Belum
10
10
100 75.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
 10
10
10 baru format
70 85.71%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30 100.00%

SKOR Maksimal
10 P
10 P
10 P
 10 P
40 87.50%

SKOR Maksimal
10 1.00%
10 belum dianalisis
10 belum dianalisis
10 P
10 P
10 P
10 P
10 belum terlaksana
80 31.25%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 100.00%

SKOR Maksimal
10
10
10 masih dalam tahap evaluasi
10
40 62.50%

81.03%
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 PPP 515 540

2 KMP 910 950
3 PMP 280 320
4 PPBS 425 530
5 KMPP 820 1010
6 SKM 230 290
7 LKBP 1285 1510
8 MPLK 1260 1720
9 PMKP 470 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 6195 7450
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

CAPAIAN

95.37%
95.79%
87.50%
80.19%
81.19%
79.31%
85.10%
73.26%
81.03%

83.15%