PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI SURVEYOR LANGKAH PEMENUHAN EP

1 7.1.1 EP 5 Membuat kuisioner untuk mengetahui proses -Membuat kuisioner kepuasan pelanggan
Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas kepuasaan pelanggan terhadap proses -kuisioner dijalankan secara terus menerus
terhadap proses pendaftaran pendaftaran

2 7.1.2 EP 2 Harus ada evaluasi terhadap penyampaian -Melakukan evaluasi terhadap penyampaian
Semua pihak yang membutuhkan informasi informasi di tempat pendaftaran informasi ditempat pendaftaran
pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan -Melakukan penilaian apakah pasien
yang dibutuhkan menerima informasi sesuai yang dibutuhkan

3 EP 3 Harus dilaksanakan sesuai SOP -Memastikan segala sarana informasi

Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang tentang pelayanan dapat diperoleh di
sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, pendaftaran
rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas - Meninjau kembali leaflet/ banner/ spanduk
perawatan/rawat inap dan informasi lain di pendaftaran apakah sudah sesuai
- Meninjau ulang apakah penyampaian
informasi pendaftaran sudah sesuai dg SOP

4 EP 4 Pemberian informasi harus jelas dan lengkap - Melakukan pendokumentasian buku

Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang penyampaian informasi dg TTD pasien yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada menyatakan sudah paham dan puas atas
petugas informasi yang petugas berikan

5 EP 5 Lengkapi Informasi tempat rujukan agar - Tinjau ulang mou tempat rujukan
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan pasien dapat mengerti - Tinjau ulang informasi tentang tempat
fasilitas rujukan lain rujukan di pendaftaran
 6 EP 6 Lengkapi Informasi tempat rujukan agar - Tinjau ulang mou tempat rujukan
tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan pasien dapat mengerti - Tinjau ulang informasi tentang tempat
fasilitas rujukan lain rujukan di pendaftaran

7 7.1.3 EP 2 Petugas harus memperhatikan hak dan - Tinjau ulang penyampaian hak dan
hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan kewajiban pasien kewajiban pasien di pendaftaran
oleh petugas selama proses pendaftaran - Lengkapi bukti dokumentasi penyampaian
hak dan kewajiban pasien d pendaftaran

8 EP 4 Kapus mengusulkan kepada DinkesPetugas -Tinjau ulang syarat kompetensi petugas

Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih harus memiliki kompetensi rekam medik atau pendaftaran dan apakah sudah sesuai
dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga telah mendapatkan pelatihan rekam medis
pasien

9 EP 5 Petugas harus memiliki kompetensi rekam -Tinjau ulang syarat kompetensi petugas
Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang medik atau telah mendapatkan pelatihan pendaftaran dan apakah sudah sesuai
pendaftaran rekam medis

10 7.1.4 EP 4 Menambah informasi tentang tempat rujukan -Penuhi MOU dengan semua fasilitas rujukan
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain terkait
untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis
(rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)

11 7.1.5 Ep 1 Melengkapi dokumen proses identifikasi -Meninjau ulang kelengkapan proses

Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi hambatan, evaluasi identifikasi hambatan identifikasi hambatan bahasa, budaya, dan
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan budaya, bahasa dan penghalang lain secara penghalang lain yang plg sering terjadi saat
penghalang yang paling sering terjadi pada komprehensif dan dianalisis pelayanan
masyarakat yang dilayani
12 EP 2 Melengkapi bukti upaya tindak lanjut untuk - Meninjau uang bukti tindak lanjut
Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau mengatasi hambatan pelayanan hambatan budaya, bahasa, di pelayanan
membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.

13 EP 3 Kepala Puskesmas bersama Tim Mutu -Melakukan rapat evaluasi terkait tindak
Upaya tersebut telah dilaksanakan mengadakan Lokmin untuk membahas lanjut mengatasi hambatan pelayanan
evaluasi identifikasi hambatan budaya, bahasa - Koordinasi dg tim Mutu utk rapat tsb
dan penghalang lain

14 7.2.1 EP 1 Harus dilaksanakan sesuai SOP, segera - Tinjau ulang kelengkapan isi RM
Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna melengkapi isi rekam medis - Lengkapi isi RM
(meliputi anamesis/ alloanamnesis, pemeriksan fisik
dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial)
untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan
harapan pasien dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan

15 EP 3 Harus dilaksanakan sesuai SOP, segera - Tinjau ulang kelengkapan isi RM

Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar melengkapi isi rekam medis - Lengkapi isi RM
profesi dan standar asuhan

16 EP 4 Harus dilaksanakan sesuai SOP, segera - Tinjau ulang RM : ada tidaknya

Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak melengkapi isi rekam medis pengulangan yng tidak perlu pada lembar
terjadi pengulangan yang tidak perlu RM

17 7.2.2 Ep 1 Melaksanakan sesuai SOP, melengkapi rekam - Tinjau ulang apakah isi RM sudah sesuai
Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang medis dengan SOP
dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat - Dokumentasikan kelengkapan informasi
dalam rekam medis dalam RM
18 EP 2 Melaksanakan sesuai SOP - Tinjau ulang apakah isi RM sudah sesuai
Informasi tersebut meliputi informasi yang dengan SOP
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian keperawatan, - Dokumentasikan kelengkapan informasi
dan kajian lain yang diperlukan dalam RM

19 7.2.3 EP 2 Melengkapi bukti pelaksanaan pelatihan - Data ulang petugas yang sudah pernah
Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini gawat darurat mengikuti pelatihan gawat darurat
- Lampirkan bukti pelatihannya

20 EP 4 Harus dilaksanakan sesuai SOP, segera - Cek kelengkapan berkas rujukan (resume
Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih melengkapi isi rekam medis medis, lembar observasi)
dahulu sesuai kemampuan Puskesmas sebelum - Dokumentasikan berkas rujukan yang
dirujuk ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lengkap
lebih tinggi

21 7.3.1 EP 4
Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti
pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia
tenaga kesehatan profesional yang memenuhi
persyaratan
Kepala Puskesmasn dengan Tim Mutu - Cek usulan pelatihan dari kepala puskesmas
mengadakan Lokmin mengusulkan pelatihan terkait tenaga medis puskesmas
yang diberi kewenangan - Lampirkan surat usulan pelatihan tsb
- Evaluasi SK pelimpahan wewenang

22 7.3.2 Ep 3 Harus dilaksanakan sesuai dengan SOP - Cek pemeliharaan sarana dan peralatan
Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan apakah sesuai dengan SOP
menjamin keamanan pasien dan petugas - Dokumentasikan bukti pemeliharaan sarana
dan peralatan

23 7.4.1 EP 3 Membuat evaluasi kesesuaian terapi dan/atau - Cek hasil audit rekam medis tim audit klinis
Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana rencana asuhan dengan kebijakan dan UKP
terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan prosedur - Dokumentasikan bukti audit rekam medis
dan prosedur smua pelayanan
24 EP 4 Membuat tindak lanjut jika terjadi - Buat rencana tindak lanjut dari temuan
Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian ketidaksesuaian antara rencana layanan hasil audit
antara rencana layanan dengan kebijakan dan dengan kebijakan dan prosedur - Dokumentasikan tindak lanjut tsb
prosedur

25 EP 5 Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan - Melakukan rapat interna mutu, UKP, dan
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil dan hasil tindak lanjut audit
tindak lanjut. - Melakukan evaluasi dari hasil tindak lanjut
temuan audit

26 7.4.2 Ep 2 rencana layanan untuk setiap pasien - Meninjau ulang status rekam medis pasien
Rencana layanan disusun untuk setiap pasien sebaiknya disusun dengan kejelasan tujuan - Dokumentasikan RM yang lengkap
dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai yang ingin dicapai

27 EP 3 rencana layanan sebaiknya disusun dengan - Meninjau ulang kajian awal pasien
Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangakan psikologis, sosial dan - Dokumentasikan kajian awal klinik pada
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, tata nilai budaya pasien stiap pelayanan
sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien

28 Ep 4
Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga
pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi
kesehatan

29 7.4.3 EP 1 Harus dilaksanakan sesuai SOP, dalam SOAP - Tinjau ulang apakah pelayanan pasien
Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai rekam medis sebaiknya tertulis/terisi lengkap sesuai dengan SOP pelayanan
hasil yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan - Dokumentasikan kelengkapan isi RM dg
pasien/keluarga pasien SOAP ny (Poli Umum, Poli Gigi, RRI, PONED)

30 Ep 4 Membuat Identifikasi resiko dan melengakpi - Membuat identifikasi resiko untuk

Risiko yang mungkin terjadi pada pasien SOAP dalam rekam medis membuat rencana asuhan dalam pelayanan
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun - Tinjau ulang ep 9.1
rencana layanan

31 EP 5
Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan
32 EP 7 Membuat pencatatan yang baik dalam - Tinjau ulang kelengkapan KIE dalam rekam
Rencana layanan yang disusun juga memuat rencana layanan yang memuat - Dokumentasikan bukti adanya kie pasien
pendidikan/penyuluhan pasien pendidikan/penyuluhan kepada pasien dalam RM

33 7.5.1 Ep 4 Melakukan komunikasi dengan antara petugas -Cek kelengkapan buku komunikasi rujukan
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan Puskesmas dengan Petugas Faslitas Kesehatan ke faskes lanjutan
yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan yang dituju memastikan pelanggan/pasien
kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan. tertangani di tempat tujuan

34 7.5.2 Ep 2 Harus dilaksanakan sesuai SOP '- Cek SOP rujukan

Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana - Cek kelengkapan buku rujukan dan
tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan komunikasi rujukan

35 7.5.4 Ep 2 Harus dibuat kompetensi petugas yang - Cek SK rujukan

Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai melakukan monitoring pada saat proses - Cek apakah ada syarat petugas yang
dengan kondisi pasien. rujukan melakukan monitoring rujukan

36 7.6.1 EP 4 Semua rencana layanan harus ada di rekam - Tinjau ulang kelengkapan rencana asuhan
Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan medis di RM

37 Ep 5 Semua rencana layanan harus ada di rekam - Tinjau ulang kelengkapan rencana asuhan
Layanan yang diberikan kepada pasien medis di RM
didokumentasikan

38 EP 6 Setiap perubahan rencan layanan berdasarkan - Tinjau ulang kelengkapan rencana asuhan
Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembagan pasien harus ada di rekam di RM
perkembangan pasien medis - Menampilkan bukti rujukan interna

39 EP 7 setiap perubahan harus dicatat dalam rekam - Tinjau ulang kelengkapan rencana asuhan
Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis medis di RM
- Menampilkan bukti rujukan interna

40 EP 8
Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga
pasien memperoleh informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan
yang dituangkan dalam informed consent
setiap pelaksanaan informed consent harus - Cek kelengkapan inform consent pada
terdokumentasi di rekam medis status pasien yang memerlukan persetujuan
tindakan
-
41 7.6.4 Ep 2
Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis
dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif
42 Ep 3
Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui
pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan
klinis
Harus dilakukan pemantauan dan evaluasi
secara periodik
monitoring dan evaluasi dilakukan secara
komprehensif
- Cek ulang indikator mutu klinis th 2018-
2019-2020
- lampirkan bukti evaluasi dari indikator
mutu klinis
- Cek ulang indikator mutu klinis th 2018-
2019-2020
- Lampirkan capaian indikator mutu klinis

43 Ep 4 Harus dilakukan analisis yang mendetail - Cek kelengkapan bukti analisis indikator
Dilakukan analisis terhadap indikator yang dengan latar belakang, tujuan, identifikasi mutu klinis
dikumpulkan masalah, analisis situasi, sumber daya baik (Bukti rapat dan dokumentasinya)
sumber daya manusia maupun anggaran - Lampirkan bukti analisisnya

44 Ep 5
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis
tersebut untuk perbaikan layanan klinis
45 7.6.5 Ep 3
Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
Melakukan analisis dan tindak lanjut yang
komprehensif
Tindak lanjut penanganan keluhan harus
terstruktur
- Cek kelengkapan bukti analisis indikator
mutu klinis
(Bukti rapat dan dokumentasinya)
- Lampirkan bukti analisisnya dan tindak
lanjut
- Cek bukti hasil pengaduan keluhan pada
masing2 poli
- Cek bukti rekap keluhan
- Cek apakah bukti tindak lanjut keluhan

46 Ep 4 Melengkapi bukti tindak lanjut penanganan - Cek bukti hasil pengaduan keluhan pada
Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak keluhan pasien masing2 poli
lanjut keluhan pasien/keluarga pasien. - Cek bukti rekap keluhan
- Cek apakah bukti tindak lanjut keluhan

47 7.6.7 Ep 1 Harus dilaksanakan sesuai SOP - Cek kelengkapan inform consent penolakan
Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien tindakan pasien
dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak - Cek SOP informed consent penolakan
atau tidak melanjutkan pengobatan. - Lampirkan bukti tsb

48 7.7.1 EP 4 Petugas melengkapi pencatatan dalam rekam - Cek bukti lembar monitoring sedasi pada
Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas medis pelanggan/pasien yang diberikan status pasien
melakukan monitoring status fisiologi pasien anestesi lokal dan sedasi - Lampirkan bukti monitoring tsb
49 EP 5 - Cek keterangan tindakan sedasi pada
Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan lembar RM pasien
sedasi ditulis dalam rekam medis pasien - Dokumentasikan RM yang lengkap dengan
keterangan tindakan sedasi

50 7.7.2 EP 6 Semua tindakan operasi harus tercatat pada - Cek kelengkapan tindakan operasi pada
Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam rekam medis rekam medik
medis - Dokumentasikan penulisan kelengkapan
tindakan operasi pada RM

51 EP 7 Melengkapi dalam rekam medis monitoring - Cek kelengkapan Monitoring sedasi pada
Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus fisiologis pasien selama dan sesudah rekam medik
selama dan segera setelah pembedahan dan pembedahan - Dokumentasikan penulisan kelengkapan
dituliskan dalam rekam medis tindakan operasi pada RM

52 7.8.1 Ep 1 Melengkapi bukti pelaksanaan - Cek kelengkapan bukti penyuluhan

Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup (jadwal,materi, absensi, dokumentasi, SAP)
aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien

53 Ep 2 Dilaksanakan sesuai panduan Cek kelengkapan panduan penyuluhan

Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup materi : penggunaan obat, informasi
informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, penyakit, dan PHBS
peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS

54 EP 3 Dilaksanakan sesuai panduan cek panduan dan SOP penyuluhan pasien

Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan
kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi
(misal bagi yang tidak bisa membaca

55 Ep 4 Harus ada evaluasi tetntang efektifitas - Lakukan evaluasi trhadap penyuluhan yang
Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi/ edukasi pada pasien diberikan pada pasien
penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi layanan
yang diberikan
56 7.9.1 Ep 2 Membuat SOP kontrol makanan yang dibawa -Membuat SOP makanan yang dibawa dari
Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan dari rumah pasien untuk diberikan kepada rumah
telah dipesan dan dicatat untuk semua pasien rawat pasien
inap

57 7.9.2 EP 1
Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu - Membuat rencana asuhan gizi menu
yang didalamnya ada petugas gizi makanan pada pasien rawat inap 5-10 hari
mengadakan lokmin untuk kontroling asuhan kedepan
gizi terutama penyiapan makanan pada
pelanggan/pasien yang membawa makanan
dan minuman dari rumah. Misalnya membuat
variasi menu 5 -10 hari.

58 Ep 2 Perencanaan pembuatan dapur harus sesuai - Membuat rencana pembuatan dapur gizi
Makanan disimpan dengan cara yang baku SOP Penyimpanan makanan yang dibuat/ - Mengirim surat permintaan pembuatan
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan sarpras yang direncanakan untuk dapur harus dapur gizi puskesmas
sesuai standar

59 Ep 3 Petugas kesehatan rawat inap melakukan
Distribusi makanan secara tepat waktu, dan pemantauan makanan pelanggan/pasien,
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan khusus misalnya ketepatan waktu pasien makan dan
makanan yang dimakan pasien walaupun
pelanggan/pasien membawa makanan dari
rumah
- Membuat jadwal kunjungan gizi pada
pasien rawat inap
'- Melakukan kontrol makanan yang dibawa
pasien dari rumah
- Membuat rencana asuhan gizi pada tiap
pasien

60 7.9.3 Ep 1 Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan - Cek rencana asuhan dan terapi gizi pada
Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko risiko nutrisi perlu ditingkatan pengawasan status pasien dg resiko nutrisi
nutrisi, mendapat terapi gizi pemberian makanan/ terapi gizipada pasien
yang berisiko nutrisi

61 Ep 2 Melengkapi asuhan gizi yang diberikan kepada - Cek rencana asuhan dan terapi gizi pada
Suatu proses kerjasama dipakai untuk pelanggan/pasien dalam rekam medis status pasien dg resiko nutrisi
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi

62 Ep 3 melakukan pencatatan dalam rekam medis - Cek rencana asuhan dan terapi gizi pada
Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor yang menunjukkan dilakukannya monitoring status pasien dg resiko nutrisi
pelaksanaan asuhan gizi
63 Ep 4
Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam
rekam medis
64 7.10.2 Ep 2
Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien
65 Ep 3
Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur
pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
66 7.10.3 EP 3
Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat
menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan
Melakukan pencatatan respon pasien
terhadap asuhan gizi dalam rekam medis
Petugas harus mengetahui apakah pasien
memahami
Harus dilaksanakan sesuai SOP
Dilaksanakan sesuai SOP
- Cek rencana asuhan dan terapi gizi pada
status pasien dg resiko nutrisi
- Cek kelengkapan buku KIE pasien apakah
disertai dg ttd persetujuan/pemahaman
(IGD, RRI, PONED, pendaftaran)
- Dokumentasikan bukti tsb
- Cek SOP penyampaian informasi lain
- Cek apakah pelaksanaan sudah sesuai
dengan SOP
-Cek SOP rujukan dan alternatif rujukan
RATEGIS

METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN/BUKTI FISIK WAKTU PIC KETERANGAN

Menjalankan kembali kuisioner yang sudah Adanya kuisioner untuk menilai februari sumi Kuisioner sebenarnya sudah ada, namun ✅
ada dipendaftaran kepuasan pelanggan 2020 tidak dijalankan secara terus menerus

-Mendokumentasikan proses penyampaian - dokumentasi petugas menyampaikan 2018 dan sumi th 2019-2022 blm ada ❌
informasi di pendaftaran informasi (2018,2019,2020,2021,2022) sepanjang
- Mendokumentasikan buku penyampaian - dokumentasi buku yang dibubuhi ttd tahun 2019
informasi yang menyatakan bahwa pasien/pengunjung
pengunjung mendapatkan informasi yang
jelas dan sesuai dengan kebutuhan

-Melakukan prosedur pendaftaran sesuai Pengunjung PKm mendapatkan Nov-20 sumi SOP penyampaian informasi format ❌
SOP informasi tentang layanan PKm dengan permenpan blm ada
-Melakukan sosialisasi di tempat tunggu jelas, dan penyampaian informasi di
pasien pendaftaran tentang pelayanan dan pendaftaran dilakukan sesuai SOP.
sarana yang tersedia d pkm
- Melengkapi Bukti sosialisasi berupa materi
penyuluhan, absensi, dan dokumentasi
- Sosialisasi tentang sarana pelayanan secara
personal pada stiap PB (dokumentasikan)

Melengkapi bukti dokumentasi buku Terdapat bukti bahwa pelanggan Feb-19 sumi th 2019-2022 blm ada (copas 7.1.2) ❌
penyampaian informasi 2019-2020 mendapatkan informasi yang jelas
sesuai yang dibutuhkan

- Memasang banner / membuat leaflet -tersedia informasi sarana dan fasilitas Nov-20 sumi -MOU rujukan belum ada ❌
tentang informasi dan sarana rujukan rujukan - leaflet sarana rujukan blm ada
puskesmas (belum ada) - MOU dg RS marina permata, RSUD,
Paradise
- Memasang banner / membuat leaflet
tentang informasi dan sarana rujukan
puskesmas (belum ada)
-Dokumentasikan petugas memberikan
blangko hak& kewajiban
- dokumentasi blangko tsb dg ttd petugas & kewajibannya
pasien
Lampirkan berkas usulan kepada dinkes
untuk kompetensi rekam medis
Lampirkan berkas usulan pelatihan rekam
medis kepada dinkes untuk kompetensi
rekam medis
- lampirkan sertifikat workshop RM
- Dokumentasi bukti MOU dengan semua
fasilitas tempat rujukan
-Melengkapi bukti proses identifikasi
hambatan
- Melengkapi bukti evaluasi dan RTL
tersedia informasi sarana dan fasilitas Nov-20 sumi -MOU rujukan belum ada ❌
rujukan - leaflet sarana rujukan blm ada
Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga Feb-19 sumi -blangko penyampaian hak & kewajiban ❌
mendapatkan informasi tentang hak dan yg berttd blm ada
- foto bukti petugas menyampaikan blm
ada
-Ada bukti usulan petugas RM kedinkes 2018 sumi Terpenuhi ❌
- SK penunjukan petugas RM (Bukti usulan tenaga rekam medis th
2017 ada, sdh dipenuhi dinkes th 2018)
- SK penunjukan RM blm ada
- Surat usulan tmbahan ptugas RM
blmada
-Ada bukti usulan pelatihan RM 2018 sumi - usulan pelatihan RM tdk ada ❌
- ada sertifikat pelatihan RM - sertifikat blm dilampirkan
- ada persyaratan kompetensi petugas - prsyaratan kompetensi petugas blm d
copas dr Ep. 7.2.1
Kelengkapan bukti kerjasama (MOU) Mar-19 sumi Mou dg RSUD, RS Marina, Paradise, blm ❌
dengan fasilitas rujukan ada (copas ep7.1.2 ep 5)
Kelengkapan bukti proses identifikasi Mar-19 -2017-2019 ada ❌
hambatan & evaluasinya - 2019-2022 blm ada
- Melengkapi bukti tindak lanjut hambatan Kelengkapan bukti RTL (Undangan, Feb-19 -th 2018-2019 sdh ada, tahun 2020- ❌
pelayanan absensi, notulensi, gambar) identifikasi 2022 blm ada
hambatan

-Melakukan rapat evaluasi per 6 bulan Bukti evaluasi upaya mengatasi 2020 Belum pernah dilakukan rapat evaluasi ❌
terkait hambatan pelayanan hambatan dalam pelayanan

-buat kajian awal klinis pada masing masing Kajian awal klinis dan isi RM lengkap Nov-20 anita lembar RM yg terisi lengkap di PU, ❌
poli dan Lengkapi isi RM Poned, RRI blm dilampirkan
- Mendokumentasikan bukti kelengkapan Isi
RM pada Poli Umum, Poli Gigi, MTBS, KIA,
KB, IGD-rawat inap, dan Poned

- Buat lembar kajian awal klinis pada Rencana asuhan pada lembar RM Nov-20 -lembar RM yg terisi lengkap di PU, ❌
masing2 poli ( PU, Gigi, KIA, MTBS) & lengkap Poned, RRI blm ada
sosialisasikan - kajian awal klinis Poned, RRI, dan poli
- Buat SOP ny gigi blm dilampirkan
-Mendokumentasikan bukti kelengkapan Isi - kajian awal klinis pasien RJL blmada
RM pada smua poli - sosialisasi blangko pengkajian awal
klinis tdk ada

- Mendokumentasikan bukti kelengkapan isi Lembar RM lengkap Nov-20 sda

RM

- Adanya SOP pengisian RM & pengkajian
awal klinis yg ssuai
SOP pengisian RM dan pengkajian klinis Nov-20 -utk IGD dan RRI sdh lengkap, lembar ❌
ada dan Lembar RM lengkap RM pu, MTBS, Poli Gigi, dan Poned
belum dilampirkan
- lembar pengkajian klinis blm ada
- SOP pengisian RM blm ada
- Adanya SOP pengisian RM & pengkajian
awal klinis yg ssuai
SOP pengisian RM dan pengkajian klinis Nov-20
ada dan Lembar RM lengkap
-utk IGD dan RRI sdh lengkap, lembar ❌
RM pu, MTBS, Poli Gigi, dan Poned
belum dilampirkan
- lembar pengkajian klinis blm ada
- SOP pengisian RM blm ada

- Melampirkan bukti pelatihan gadar petugas Terdapat bukti pelatihan gadar petugas Nov-20 Anita -Sertifikat pelatihan BCLS/BTLS, ACLS, ❌
USG , petugas

- Melampirkan bukti kelengkapan berkas Bukti kelengkapan berkas rujukan Nov-20 Anita - lembar monitoring rujukan tdk ❌
rujukan pasien (PONED dan IGD) dilampirkan (UGD, Poned)
- SOP triase sdh ada

- Melampirkan bukti usulan pelatihan
petugas dari kepala puskesmas
- Bukti rapat usulan pelatihan (UANG)
- Revisi SK pelimpahan Wewenang
-Bukti usulan pelatihan dari kepala Nov-20 Anita -Bukti usulan pelatihan ada, belum ❌
puskesmas, bukti balasan dari dinas dilampirkan
kesehatan - Rapat utk mengusulkan pelatihan
- Bukti rapat usulan pelatihan (UANG) belum pernah ada
- SK pelimpahan wewenang belum
direvisi sejak 2017 (dokter ke perawat &
bidan)

- Melampirkan bukti pemeliharaan sarana Pemeliharaan sarana dilakukan sesuai Nov-20 - Jadwal & ceklist bukti pemeliharaan th ❌
dan peralatan (Jadwal dan Ceklist SOP 2018-2022 blm ada
pemeliharaan sarana dll)

- Melampirkan bukti audit ksesuaian rencana Bukti evaluasi tim audit terhadap Nov-20 - Bukti hasil dan evaluasi tim audit ❌
terapi dengan SOP rencana asuhan, (audit ksesuaian rencana terapi di RM dg SOP belum ada
RM bagian rawat inap dan rawat jalan) ;
temuan, rekomendasi, evaluasi audit ,
menggunakan PPK dokter (sampling 10
penyakit terbanyak)
- Melampirkan bukti TL temuan hasil audit Bukti Tindak lanjut hasil temuan Tim Nov-20 - Bukti RTL audit belum ada ❌
( RTL, TL, Dokumentasi) Audit

- Melampirkan bukti evaluasi Bukti evaluasi pelaksanaan tindak lanjut Nov-20 - Bukti tindak lanjut RTL audit belum ada ❌
temuan hasil audit

- Melampirkan bukti RM yang lengkap dg Bukti RM Nov-20 Wayan - salin dari ftkopi RM 7.2.1 ❌
kejelasan rencana asuhan pasien (PONED, TIM UKP
RRI,

- Melampirkan bukti asuhan pasien baru RM Bukti Form kajian awal pasien Nov-20 Wayan - salin dari ftkopi RM 7.2.2 ❌
yang lengkap (PONED, RRI, Poli Umum, Poli TIM UKP
Gigi, MTBS)

Melampirkan bukti SOAP kelengkapan RM Bukti kelengkapan SOAP di RM (Poli Nov-20 -RM Poli Umum, resume medis RRI dan ❌
(Poli Umum, Poli Gigi, RRI, PONED) Umum, Poli Gigi, RRI, PONED) Poned blm dilampirkan

Melampirkan bukti identifikasi resiko di Bukti identifikasi rsiko Nov-20 Herda TI lembar identifikasi sdh dibuat di ep 9.1,
pelayanan, cek Ep 9.1 tinggal dilampirkan
Melampirkan bukti kelengkapan isi RM dg Bukti kelengkapan KIE dalam RM (PU, Nov-20 Anita -Lembar RM dg KIE belum dilampirkan ❌
KIE ny Rri, IGD)

Melampirkan bukti komunikasi rujukan Bukti komunikasi rujukan ke faskes februari Anita -buku komunikasi rujukan ftkopi dr th ❌
2020 dan 2019-2022
tahun
berjalan

Melampirkan bukti buku rujukan dan buku Bukti kelengkapan informasi rujukan th 2017 - buku monitoring rujukan th 2020-2022 ❌
komunikasinya blm dilampirkan

Melampirkan bukti syarat petugas rujukan terdapat kompetensi petugas yang SK rujukan sebelumnya tidak ada, sudah ❌
pasien melakukan rujukan dibuat,

Melampirkan bukti kelengkapan isi RM smua rencana layanan tertulis direkam

(PONED, RRI, PU, Gigi,MTBS) medis

Melampirkan bukti kelengkapan isi RM smua rencana layanan tertulis direkam

medis

Melampirkan bukti kelengkapan isi RM dan Perubahan rencana harus ada di rekam lembar rujukan interna sudah ada,
lembar rujukan internanya medis namun tidak dijalankan

Melampirkan bukti kelengkapan isi RM dan Perubahan rencana harus ada di rekam lembar rujukan interna sudah ada,
lembar rujukan internanya medis namun tidak dijalankan

Melampirkan bukti informed consent pada Bukti pemberian informed consent pd sepanjang terpenuhi
status pasien pasien tahun 2017-
2018-2019-
2020
- Lampirkan bukti indikator mutu klinis Ada bukti pemantauan dan evaluasi
- Lampirkan hasil capaian indikator mutu dan standar indikator mutu klinis
hasil evaluasinya

- Lampirkan hasil capaian indikator mutu dan Lampirkan hasil capaian indikator mutu
hasil evaluasinya klinis, monitoring dan evaluasinya
- Lampirkan bukti monitoring dan
evaluasinya

- Lampirkan bukti analisis indikator mutu Ada bukti analisis indikator mutu klinis
klinis
(Bukti rapat dan dokumentasinya)

- Lampirkan bukti tindak lanjut hasil analisis Ada bukti tindak lanjut hasil analisis
indikator mutu klinis indikator mutu klinis
(Bukti rapat dan dokumentasinya)

- Lampirkan bukti rekap keluhan - Ada bukti rekap keluhan dan bukti Hasil rekap keluhan ada tapi tidak ada
- Lampirkan bukti tindak lanjut tindak lanjut tindak lanjutnya

- Lampirkan bukti rekap keluhan - Ada bukti rekap keluhan dan bukti Hasil rekap keluhan ada tapi tidak ada
- Lampirkan bukti tindak lanjut tindak lanjut tindak lanjutnya

- lampirkan bukti informed consent - Melakukan informed consent sesuai terpenuhi

penolakan tindakan SOP dan lampirkan bukti penolakan

Lampirkan bukti lembar sedasi pada RM Terdapat bukti pencatatan kelengkapan Pencatatan sedasi di poli gigi belum
pasien pada IGD, poli Gigi monitoring sedasi dari petugas terpenuhi
Lampirkan bukti pencatatan sedasi pada RM Terdapat bukti pencatatan kelengkapan
pasien pada IGD, poli Gigi sedasi dari petugas

Lampirkan bukti pencatatan tindakan Terdapat bukti pencatatan kelengkapan

operasi pada RM pasien pada IGD, poli Gigi tindakan operasi dari petugas

Lampirkan bukti pencatatan tindakan Terdapat bukti pencatatan tindakan

monitoring sedasi monitoring sedasi

Lampirkan berkas penyuluhan Kelengkapan bukti pelaksanaan Kelengkapan berkas sudah ada, tinggal
(jadwal,materi, absensi, dokumentasi, SAP) penyuluhan dilampirkan

Lampirkan panduan dan materi tntg KIE Kelengkapan panduan dan materi Kelengkapan berkas sudah ada, tinggal
penyuluhan Obat, informasi penyakit, dan penyuluhan dilampirkan
PHBS

Melampirkan bukti evaluasi (audit) Terdapat evaluasi efektifitas

penyuluhan pasien penyampaian informasi pada pasien
-Membuat SOP makanan yang dibawa dari Terdapat SOP makanan yg dibawa dr
rumah rumah

membuat menu variasi makanan dari tim gizi terdapat rencana kontrolling menu
puskesmas makanan pasien rawat inap

Membuat surat permintaan pengolahan terdapat bukti surat permintaan

dapur gizi pembuatan dapur gizi

- Lampirkan bukti jadwal kunjungan giziæ ada pemantauan makanan pada pasien Berkas lengkap, belum dilampirkan
- Lampirkan bukti lembar edukasi gizi rawat inap
- Lampirkan bukti lembar asuhan gizi

Lampirkan bukti rencana asuhan dan terapi Bukti kelengkapan asuhan gizi Berkas lengkap, belum dilampirkan
gizi

Lampirkan bukti rencana asuhan dan terapi Bukti kelengkapan asuhan gizi Berkas lengkap, belum dilampirkan
gizi

Lampirkan bukti rencana asuhan dan terapi Bukti kelengkapan asuhan gizi Berkas lengkap, belum dilampirkan
gizi
Lampirkan bukti rencana asuhan dan terapi Bukti kelengkapan asuhan gizi Berkas lengkap, belum dilampirkan
gizi

Lampirkan bukti buku penyampaian Terdapat bukti bahwa petugas Penyampaian buku KIE di pendaftaran,
informasi dan KIE dg ttd pasien mengetahui pemahaman pasien atas RRI dan IGD sdh jalan namun belum
informasi yang diberikan dilmpirkan

Lampirkan bukti evaluasi (audit) SOP Terdapat bukti evaluasi penyampaian Belum ada hasil laporan audit
penyampaian informasi informasi

Lampirkan bukti informed consent dan buku

komunikasi rujukan
buat lembar
kajian awal klinis
RJL, sosialisasikan,
bkin rapat

buat SOP
pengisian RM
fixkan SOP triase
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI SURVEYOR LANGKAH PEMENUHAN EP
8.1.2 EP 3 Melengkapi evaluasi pemantauan meninjau SOP
Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap
pelaksanaan prosedur tersebut

EP 4 Membuat definisi operasional setiap indikator meninjau SOP dan SP yang

Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu layanan, sehingga monitoring dan evaluasi bisa melampirkan definisi operasional
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium lebih tajam dan lengkap ke semua pemeriksaan
lab

EP 5
Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di
luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)

EP 6
Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan
yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum,
darah dan lainnya)

EP 7 Dilaksanakan sesuai SOP membuat SOP k3

Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan
kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas
laboratorium

EP 8 Kepala Puskesmas bersama Tim Mutu melampirkan bukti pemantauan

Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat mengadakan rapat Lokmin membuat penggunaan APD dan evaluasinya
pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan pemantauan terhadap alat pelindung diri,
dan keselamatan kerja program mutu kesehatan dan keselamatan kerja

EP 11 Melengkapi pemantauan dan tinak lanjut Melampirkan bukti pengelolaan

Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap terhadap pengelolaan limbah medis. limbah medis
pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan
prosedur
8.1.3 EP 2 Harus dilakukan pengukuran/ pemantauan Meninjau SOP pelaporan hasil lab
Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan melaporkan hasil pemeriksaan yang kritis pasien gawat darurat
yang urgen/gawat darurat diukur. urgen/gawat darurat

8.1.4 EP 1 Dilaksanakan sesuai SOP Meninjau SOP pelaporan hasil lab

Metode kolaboratif digunakan untuk kritis
mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil
yang kritis dan pemeriksaan diagnostik

EP 2 Menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes Meninjau SOP penentuan ambang
Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis kritis masing2 tes
untuk setiap tes

EP 3 Membuat SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab Meninjau SOP penentuan ambang
Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan yang kritis yang menetapkan secara jelas kepada kritis masing2 tes
kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan dignostik
diagnostik harus dilaporkan dilaporkan

Ep 4 Melengkapi pencatatan dalam rekam medis bila Meninjau SOP penentuan ambang
Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di ditemukan nilai ambang kritis hasil pemeriksaan kritis masing2 tes
dalam rekam medis pasien lab

Ep 5 Mengimplementasikan SOP monitoring Meninjau ada/ tidaknya pemantauan

Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan prosedur penyampaian hasil lab yang kritis. penyampaian hasil lab
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring

8.1.5 Ep 4 Membuat panduan tertulis/ SOPuntuk evaluasi Membuat SOP evaluasi reagen, bukti
Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk reagen, bukti evaluasi dan tindak lanjut evaluasi dan RTL
mengevaluasi semua reagensia agar memberikan
hasil yang akurat dan presisi

Ep 5 Dilaksanakan sesuai SOP Meninjau SOP

Semua reagensia dan larutan diberi label secara
lengkap dan akurat

8.1.6 EP 4 Membuat bukti evaluasi rentang nilai rujukan Membuat SOP evaluasi rentang nilai
Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala lab lab
seperlunya
8.1.7 EP 1 Harus dilaksanakan sesuai SOP Meninjau SK dan SOP pengendalian
Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian Mutu lab
mutu pelayanan laboratorium

EP 2 Harus dilaksanakan sesuai SOP Meninjau SOP kalibrasi alat lab dan
Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat bukti pengajuan kalibrasi
ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten
sesuai prosedur

EP 3 Melengkapi bukti kalibrasi/ validasi sda

Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi
atau validasi, dan masih berlaku

EP 4 Harus dilaksanakan sesuai SOP Meninjau SOP kalibrasi alat

Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan
tindakan perbaikan

EP 5 Dilakukan PMI dan PME Meninjau SOP PMI dan PME

Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten

Ep 6 SOP harus sesai standar Membuat SOP rujukan ke faskes px

Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien lab lain , yang mencakup kriteria
bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di rujukan
Puskesmas, dan Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien

Ep 7 Melaksanakan PMI dan PME Meninjau SOP PMI dan PME

Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal

8.1.8 EP 1
Terdapat program keselamatan/ keamanan
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan laboratorium.
Kepala Puskesmas bersama Tim Mutu membuat Meninjau ada/tdknya SOP K3 lab
program keselamatan/keamanan lab yang
mengatur risiko keselamatan
 EP 2 Membuat program keselamatan pasien lab Membuat program keselamatan
Program ini adalah bagian dari program pasien lab
keselamatan di Puskesmas

EP 3 Melaksanakan sesuai SOP -Meninjau SOP pelaporan insiden

Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan

EP 4 Semua petugas harus memahami sesuai dengan Adanya bukti sosialisasi SK dan SOP
Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang melalui sosialisasi penanganan dan pembuangan bahan
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya berbahaya

EP 5 Dilaksanakan sesuai SOP Meninjau SOP resiko keselamatan lab

Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut
risiko keselamatan di laboratorium

EP 6 Pelaksanaan sesuai SOP Meninjau bukti sosialisasi praktek K3

Staf laboratorium diberikan orientasi untuk di lab
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja

EP 7 Pelaksanaan sesuai SOP Meninjau bukti pelatihan terkait alat2

Staf laboratorium mendapat pelatihan/ pendidikan atau SOP baru d lab
untuk prosedur baru dan penggunaan bahan
berbahaya yang baru, maupun peralatan yang baru.

8.2.1 Ep 7 Dilakukan evaluasi sesuai SOP -Meninjau ada tidaknya pengajuan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan permohonan obat
obat dibandingkan dengan formularium

EP 8 Dilakukan evaluasi sesuai SOP Meninjau ada/tdknya evaluasi dan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian RTL kesesuaian peresepan obat dg
peresepan dengan formularium. formularium
 8.2.2 Ep 3
Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan
khusus
Melaksanakan sesuai SK, Kepala Puskesmas Meninjau bukti kebutuhan tenaga
berkoordinasi dengan Dinkes Kab. Tanah Bumbu penyedia obat PKM,
untuk pelatihan SDM

Ep 4 SOP disusun sesuai standar Meninjau SK dan SOP proses

Tersedia kebijakan dan proses peresepan, peresepan, pemesanan dan
pemesanan, dan pengelolaan obat pengelolaan obat

Ep 6 Dilakukan Pengawasan Meninjau ada/tdknya bukti

Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan pengawasan pengelolaan apotek dari
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan dinkes
Kabupaten/Kota secara teratur

Ep 8 Melakukan Evaluasi pelaksanaan Meninjau SOP penggunaan obat

Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat- ranap dan obatbyang dibawa pulang
obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh
pasien/ keluarga pasien

8.2.3 EP 1 Dilaksanakan sesuai SOP Meninjau SOP penyimpanan obat

Terdapat persyaratan penyimpanan obat

EP 2 Dilaksanakan sesuai SOP Meninjau SOP penyimpanan obat

Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan

EP 3 Melengkapi bukti pelaksanaan Meninjau SOP pemberian obat

Pemberian obat kepada pasien disertai dengan kepada pasien
label obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya)

8.2.5 EP 4 Melengkapi laporan dan dilakukan analisis dan Meninjau pelaporan KTD dan KNC
Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan tindak lanjut pelayanan obat
KNC digunakan untuk memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan obat.

8.2.6 EP 3 Dilakukan sesuai SOP -Meninjau SOP pengelolaan obat

Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat emergensi
waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah -Meninjau bukti pemantauan obat
digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak emergensi
 8.4.1 EP 1 kode lebih dilengkapi lagi Meninjau SOP dan daftar kode
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan klasifikasi diagnosis dan terminologi
terminologi lain yang konsisten dan sistematis

EP 2 kode dilengkapi lagi Meninjau SOP dan daftar kode

Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan klasifikasi diagnosis dan terminologi
terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal
10 besar penyakit)

EP 3 Melengkapi pembakuan singkatan Meninjau SOP penggunaan kode dan

Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang daftar kode yang digunakan dalam
digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar pelayanan
nasional atau lokal

8.4.2 EP 4 Membuat bukti pertimbnagan pemberian hak Meninjau SOP kerahasiaan dan akses
Hak untuk mengakses informasi tersebut untuk mengakses informasi terhadap rekam medis
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi

8.4.4 EP 1 mengisi rekam medis sesuai dengan SK Meninjau SOP pengisian RM

Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan,
hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang
diberikan

EP 2 Mengisi rekam medis sesuai dengan SOP, Meninjau SOP pemantauan

Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan membuat evaluasi kelengkapi dan ketepatan kelengkapan RM
dan ketepatan isi rekam medis rekam medis

8.5.1 EP 3 Melaksanakan sesuai SOP kebakaran Meninjau SOP kebakaran

Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran

EP 6 Melengkapi dokumentasi pemantauan, Meninjau SOP pemeliharaan

Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan pemeliharaan dan perbaikan kerapalatan keamanan
tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan yang telah dilakukan.

8.5.2 EP 1 Dilaksanakan ssuai SOP -Meninjau SK dan SOP pengelolaan

Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi, penyimpanan dan penggunaan bahan
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan ebrbahaya
berbahaya
8.5.2

EP 2 Dilaksanakan ssuai SOP -Meninjau SK dan SOP pengendalian

Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian pembuangan limbah
dan pembuangan limbah berbahaya

EP 3 Dilaksanakan ssuai SOP Meninjau ada/tdknya pemantauan

Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut dan evaluasi SOP pembuangan limbah
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya

EP 4 Dilaksanakan ssuai SOP Meninjau ada/tdknya pemantauan

Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut dan evaluasi SOP pembuangan limbah
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya

8.5.3 EP 1 Membuat rencana program keamanan Peninjauan SK pengelolaan

Ada rencana program untuk menjamin lingkungan lingkungan fisik lingkungan fisik puskesms
fisik yang aman

EP 2 SK disertai uraian tugas meninjau ada/tdknya SK penunjukan

Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam penanggung jawab program
perencanaan dan pelaksanaan program untuk pengelolaan puskesmas
menjamin lingkungan fisik yang aman

EP 3 Mengadakan pelatihan untuk petugas, dipantau meninjau ada/tdknya pelatihan

Program tersebut mencakup perencanaan, dan dievaluasi hasilnya petugas pengelola lingkungan fisik
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, puskesmas
pemantauan, dan evaluasi

EP 4 Membuat monitoring, evaluasi dan tindak lanjut

Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program tersebut.

8.6.1 EP 1 Dilaksanakan sesuai SK Meninjau SK pemilahan alat dan

Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk pengelolaan alat khsuus dan SOP
memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, sterilisasi
alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
 EP 2 Dilaksanakan sesuai SOP Meninjau SOP sterilisasi
Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu
disterilkan

EP 3 Membuat bukti pelaksanaan pemantauan Meninjau bukti pemantauan sterilisasi

Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan alat amsing2 ruangan
prosedur secara berkala

8.6.2 EP 2 Dilaksanakan sesuai SK Meninjau SK penanggung jawab alat

Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur
dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya

EP 3 Melengkapi bukti testing meninjau kelengkapan bukti testing

Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan alat
perawatan secara rutin

EP 4 meninjau kelengkapan bukti testing

Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan alat

EP 5 Melengkapi pencatatan dan perbaikan alat yang Meninjau pengajuan perbaikan alat
Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian rusak
dan perbaikan alat yang rusak agar tidak
mengganggu pelayanan

8.7.1 EP 1 Melengkapi analisis, dengan latar belakang, Meninjau bukti penyusunan ABK dan
Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di tujuan, identifikasi kebutuhan sdm, analisis kebutuhan tenaga puskesmas
Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan situasi
kualifikasi.

EP 2 Membuat analisis dan tindak lanjutnya Meninjau kualifikasi dan kewenangan

Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk petugas sesuai kompetensi
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan

EP 3 Melengkapi bukti proses kredensialing

Dilakukan proses kredensial yang mencakup
sertifikasi dan lisensi

EP 4 Melaksanakan sesuai SOP dan membuat Membuat SOP pengajuan pelatihan

Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga dokumentasi yang baik utk meningkatkan kompetensi
klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi
8.7.2 EP 1 Membuat evaluasi dan tindak lanjut kinerja Meninjau ada/tdknya evaluasi kinerja
Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang petugas pemberi layanan klinis petugas
memberikan pelayanan klinis secara berkala

EP 2 Melengkapi analisis kinerja tenaga keshatan Meninjau ada/tdknya RTL trhadap

Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil yang memberikan pelayanan klinis dan tindak evaluasi kinerja petugas
evaluasi lanjut

EP 3 Semua petugas harus berperan aktif dan

Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan mendokumentasikan keterlibatan tenaga klinis
klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu berperan aktif dalam peningkatan mutu
pelayanan klinis

8.7.3 EP 1 Kepala Puskesmas berkoordinasi dengan Dinkes Meninjau ada/tdknya perencanaan

Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan Kab. Kota Tanah Bumbu membuat program pelatihan nakes
dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang pendidikan dan pelatihan bagi petugas
memberikan pelayanan klinis kesehatan

EP 2 Dinas Kesehatan Kab. Tanah Bumbu Meninjau ada/tdknya perencanaan

Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi bekerjasama dengan Kepala Puskesmas dalam pelatihan nakes
tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang perencanaan untuk membuat program
tersebut pendidikan dan pelatihan ketrampilan petugas
kesehatan

EP 3 Membuat evaluasi penerapan hasil pelatihan Meninjau ada/tdknya evaluasi hasil

Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti tenaga kesehatan yang mendapatkan pelatihan pelatihan
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi dilengkapi dengan bukti dari kepala unit layanan
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. klinis yang melakukan penilaian.

EP 4 Melengkapi Dokumentasi pendidikan dan Melengkapi bukti pelaksanaan

Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pelatihan, undangan, jadwal pelatihan, surat pelatihan
pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tugas petugas yang diberikan tugas untuk
tenaga kesehatan. meningkatkan pengetahuan dan
keterampilannya.

8.7.4 EP 1 Tim kredensialing mngadakan rapat Membuat uraian tugas masing2 nakes
Setiap tenaga kesehatan yang memberikan mensosialisakan uraian tugas dan wewenang
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan layanan klinis petugas kesehatan
wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
EP 3
Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian terhadap
pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan
EP 4
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi
setiap tenaga kesehatan
Tim kredensialing membuat peniaian terhadap -Meninjau SK pendelegasian
pengtahuan dan ketrampilan petugas kesehatan wewenang nakes
sesuai dengan kewenangan khusus yang
diberikan
Mengadakan Lokmin membuta evaluasi dan -Meninjau SOP evaluasi
rencana tindak lanjut mengenai uiraian tugas pendelegasian wewenang
dan wewenag bagi setiap tenaga kesehatan.
 METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN/BUKTI FISIK WAKTU PIC KETERANGAN
UKP- PJ lab

UKP- PJ lab

UKP- PJ lab

UKP- PJ lab

koordinasi dengan K3 terdapat SOP K3 UKP- PJ lab

-Melampirkan bukti pemantauan APD dari Bukti pemantauan terlampir UKP- PJ lab
mutu dan tim audit

Melampirkan bukti pengelolaan limbah medis Bukti pemantauan terlampir UKP- PJ lab
Terdapat bukti dokumentasi pelaporan hasil Bukti pelaporan hasil lab urgen terlampir UKP- PJ lab
lab urgen

Terdapat bukti dokumentasi pelaporan hasil Bukti pelaporan hasil lab kriitis terlampir UKP- PJ lab
lab kritis

lampirkan SOP SOP penentuan ambang kritis terlampir UKP- PJ lab

Terdapat ketentuan pelapor dan yang Isi SOP menjelaskan siapa yang harus UKP- PJ lab
dilaporkan dalam SOP dan SP melapor dan dilaporkan hasil px lab kritis

Terdapat ketentuan pencatatan hasil lab Isi SOP menjelaskan penetapan hasil lab apa UKP- PJ lab
dalam RM yang wajib dicantumkan dalam RM

koordinasi dengan tim audit pemantauan penyampaian hasil lab UKP- PJ lab
terlampir

Membuat SOP evaluasi reagen, bukti evaluasi SOP terlampir UKP- PJ lab
dan RTL

Meninjau SOP Melampirkan dokumentasi pelabelan reagen UKP- PJ lab

lengkap

Melakukan dan membuat catatan evaluasi - terdapat SOP evaluasi rentang nilai lab UKP- PJ lab
rentang nilai lab -Pencatatan Evaluasi rentang nilai lab
terlampir
meninjau dan melakukan revisi SOP bl UKP- PJ lab
diperlukan

-Melampirkan bukti kalibrasi alat secara Bukti kalibrasi terlampir UKP- PJ lab
berkala

sda sda UKP- PJ lab

UKP- PJ lab

-Melampirkan bukti PMI dan PME Dokumentasi PMI dan PME terlampir UKP- PJ lab

-Melampirkan SOP rujukan lab -Terdapat SOP rujukan lab UKP- PJ lab
-Melampirkan bukti buku rujukan ke lab lain -Bukti buku rujukan terlampir

-Melampirkan bukti PMI dan PME Dokumentasi PMI dan PME terlampir UKP- PJ lab

Melampirkan SOP K3 lab SOP terlampir UKP- PJ lab

Melampirkan SOP K3 lab dan program -SOP dan program keselamatan lab terlampir UKP- PJ lab
keselamatan kerja d lab

Melampirkan bukti pelaporan insiden Bukti pelaporan insiden terlampir UKP- PJ lab
keselamatan d lab

-Melampirkan SK dan SOP pembuangan bahan -Sk dan SOP terlampir UKP- PJ lab
berbahaya - bukti sosialisasi ada (UANG)
- Melampirkan bukti sosialisasi SOP

-Melampirkan SOP keselamatan lab -SOP resiko keselamatan terlampir UKP- PJ lab
-Melampirkan bukti analisis resiko dan RTL -Bukti analisis resiko dan RTL terlampir

- Melampirkan bukti sosialisasi K3 d lab Bukti sosialisasi K3 lab terlampir (UANG) UKP- PJ lab

-Melampirkan sertifikat pelatihan/bukti -Sertifikat/bukti pengajuan pelatihan UKP- PJ lab

pengajuan pelatihan terlampir

Melampirkan bukti permohonan ketersediaan Bukti permohonan ketersediaan obat UKP- PJ Apotek
obat terlampir

Melampirkan bukti evaluasi dan RTL Bukti evaluasi dan RTL kesesuaian obat dg UKP- PJ Apotek
kesesuaian presepan obat dg formularium formularium terlampir
Melampirkan bukti permohonan tenaga Bukti permohonan tenaga penyedia obat UKP- PJ Apotek
penyedia obat jika tdk sesuai /pengajuan pelatihan terlampir

-Melampirkan SK Apotek SK dan SOP terlampir UKP- PJ Apotek

-Melampirkan SOP peresepan, pemesanan
dan pengelolaan obat

melampirkan bukti pengawasan dari dinkes bukti pengawasan dr dinkes terlampir UKP- PJ Apotek

-Melampirkan SOP ranap SOP ranap dan SOP obat yang dibawa pulang UKP- PJ Apotek
-Melampirkan SOP obat yg dibawa pulang terlampir

Mengidentifikasi SOP penyimpanan SOP dg syarat penyimpanan obat terlampir UKP- PJ Apotek
melampirkan syarat penyimpanan obat

Mengidentifikasi SOP penyimpanan SOP dg syarat penyimpanan obat terlampir UKP- PJ Apotek
melampirkan syarat penyimpanan obat

-Melampirkan SOP pemberian obat pasien -SOP pemberian obat pasien terlampir UKP- PJ Apotek
-Melampirkan bukti pemberian obat disertai - Dokumentasi pemberian obat dengan label
dengan label yang jelas dan lengkap yang jelas kepada pasien

-Melampirkan bukti pelaporan KTD dan KNC Bukti pelaporan KTD dan KNC apotek UKP- PJ Apotek
pelayanan obat terlampir

-Melampirkan SOP pengeloalaan obat -SOP pengelolaan obat emergensi terlampir UKP- PJ Apotek
emergensi - Bukti pemantauan obat emergensi
-Melampirkan bukti pemantauan obat terlampir
emergensi
-Mealmpirkan SOP menggunaan -SOP penggunaan terminologi dalam UKP- PJ Apotek
istilah/terminologi lain dalam diagnosis klasifikasi diagnosis terlalmpir
-Melampirkan daftar terminologi - daftar terminologi terlampir

-Mealmpirkan SOP menggunaan -SOP penggunaan terminologi dalam UKP- PJ Apotek

istilah/terminologi lain dalam diagnosis klasifikasi diagnosis terlalmpir
-Melampirkan daftar terminologi - daftar terminologi terlampir

-Mealmpirkan SOP penggunaan istilah/kode -SOP penggunaan istilah/kode terlampir UKP- PJ Apotek
pelayanan -Daftar kode terlampir
-Melampirkan daftar kode/istilah sesuai
dengan standar lokal/nasional yang disepakati

-Melampirkan SOP menjaga kerahasiaan dan -SOP menjaga kerahasiaan RM terlampir UKP- PJ RM
akses terhadap rekam medis

Melampirkan SOP RM yang mencakup kriteria -SOP pengisian RM terlampir UKP- PJ RM

pengisian RM - Bukti isi RM yang lengkap terlampir (RJL
dan ranap)

-Melampirkan SOP pemantauan RM -SOP pemantauan RM terlampir UKP- PJ RM

-Melampirkan bukti pemantauan kelengkapan - Dokumentasi dan bukti pemantauan yg
RM melibatkan tim audit terlampir

Melampirkan SOP kebakaran SOP kebakaran terlampir UKP-PJ aset

Melampirkan SOP pemeliharaan alat dan bukti -SOP pemeliharaan alat terlampir UKP-PJ aset
pemantauan pemeliharaan -Bukti pemantauan pemeliharaan terlampir

Melampirkan SK dan SOP pengelolaan SK dan SOP pengelolaan penyimpanan dan UKP
penyimpanan dan penggunaan bahan penggunaan bahan ebrbahaya terlampir
ebrbahaya
Melampirkan SK dan SOP pengendalian SK dan SOP pengendalian pembuangan UKP
pembuangan limbah limbah terlampir

Melampirkan bukti pemantauan dan evaluasi bukti pemantauan dan evaluasi SOP UKP
SOP pembuangan limbah pembuangan limbah terlampir

Melampirkan bukti pemantauan dan evaluasi bukti pemantauan dan evaluasi SOP UKP
SOP pembuangan limbah pembuangan limbah terlampir

Melampirkan SK pengelolaan lingkungan fisik SK pengelolaan lingkungan fisik puskesmas UKP- PJ aset
puskesmas terlampir

Melampirkan SK penunjukan penanggung SK penunjukan penanggung jawab program UKP- PJ aset

jawab program pengelolaan puskesmas pengelolaan puskesmas terlampir

UKP- PJ aset

UKP- PJ aset

Melampirkan SK pemilahan alat dan SK pemilahan alat dan pengelolaan alat UKP-PJ aset
pengelolaan alat terlampir
melampirkan SOP sterilisasi SOP sterilisasi terlampir UKP- PJ aset

Melampirkan bukti pemantauan sterilisasi alat bukti pemantauan sterilisasi alat masing2 UKP- PJ aset
masing2 ruagan ruagan terlampir

-Melampirkan SK penanggung jawab alat - SK penanggung jawab alat terlampir UKP- PJ aset
-Melampirkan jadwal dan bukti kalibrasi alat - jadwal dan bukti kalibrasi alat terlampir

Melampirkan bukti dokumentasi testing alat bukti dokumentasi testing alat terlampir UKP- PJ aset

Melampirkan bukti dokumentasi testing alat bukti dokumentasi testing alat terlampir UKP- PJ aset

Melampirkan bukti pencatatan dan pelaporan bukti pencatatan dan pelaporan perbaikan UKP- PJ aset
perbaikan alat alat terlampir

Melampirkan bukti penghitungan ABK dan bukti penghitungan ABK dan pemohonan UKP-admin
pemohonan tenaga utk melengkapi tenaga utk melengkapi kebutuhan terlampir
kebutuhan

Melampirkan bukti kewenangan dan bukti kewenangan dan kompetensi amsing2 UKP-admin
kompetensi amsing2 petugas petugas terlampir

UKP-admin

-Melampirkan SOP peningkatan kompetensi -SOP peningkatan kompetensi terlampir UKP-admin

-Melampirkan bukti pengajuan peningkatan -Bukti pengajuan peningkatan kompetensi
Komepetensi terlampir
Melampirkan bukti evaluasi kinerja petugas bukti evaluasi kinerja petugas terlampir UKP-
manajemen

melampirkan bukti RTL trhadap evaluasi bukti RTL trhadap evaluasi kinerja petugas UKP-
kinerja petugas terlampir manajemen

UKP-
manajemen

Melampirkan bukti pengajuan pelatihan dan Bukti pengajuan dan perencanaan pelatihan UKP-
perencanaan pelatihan nakes terlampir manajemen

Melampirkan bukti pengajuan pelatihan dan Bukti pengajuan dan perencanaan pelatihan UKP-
perencanaan pelatihan nakes terlampir manajemen

Melampirkan bukti laporan hasil pelatihan Bukti laporan pelatihan terlampir UKP-
kepada atasan manajemen

Melampirkan bukti perencanaan bukti perencanaan pelatihan,surat tugas, UKP-

pelatihan,surat tugas, jadwal pelatihan dan jadwal pelatihan dan laporan terlampir manajemen
laporan

Melampirkan uraian tugas masing2 nakes uraian tugas nakes terlampir UKP-
manajemen
Melampirkan SK pendelegasian wewenang SK pendelegasian wewenang terlampir UKP-
manajemen

Melampirkan bukti evaluasi kompetensi dan Bukti evaluasi kompetensindan uraian tugas UKP-
uraian tugas trkait dg pendelegasian terlampir manajemen
wewenang
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI SURVEYOR LANGKAH PEMENUHAN EP

9.1.1 Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan Peran aktif tenaga klinis yang terlibat dalam Mengadakan pertemuan/ rapat
dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan mutu dan keselamatan psien terkait evaluasi mutu.
peningkatan keselamatan pasien.

Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu meninjau ada/tdknya indikator
monitoring dan penilaian mutu klinis. segera mengadakan rapat dari tiap-tiap unit terkait dan standar mutu klinis
untuk penetapan prioritas indikator mutu klinis

Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan Tim Mutu melakukan pengumpulan data ke tiap- meninjau ada/tdknya pelaporan
mutu klinis dilakukan secara berkala tiap unit terkait, membuat pelaporan berkala dan berkala dari unit terkait
analisis secara berkala

Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis Membuat definisi operasional mutu layanan klinis, meninjau ada tdknya definisi
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil sehingga dalam monitoring,evaluasi, analisis dan operasional mutu klinis,
monitoring dan penilaian mutu klinis. tindak lanjut terstruktur. monitoring dan evaluasinya

Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Segera melengkapi bukti identifikasi dan meninjau ad/tdknya pelaporan
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KNC insiden KTD,KTC, KNC
Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun
Kejadian Nyaris Cedera (KNC).

Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, Meninjau ada tdkny SK dan SOP
KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis. pelaporan KTD, KTC, KPC, KNC

Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan Melengkapi bukti analisis untuk KNC. Membuat Meninjau ada/tdknya analisis
tindak lanjut. analisis dan tindak lanjut jika terjadi KTD, KPC dan RTL trhadap pelaporan KTD, KTC,
KTC KPC, KNC

Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan Melengkapi analisis berdasarkan Manajemen Meninjau ada/tdknya analisis
klinis diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti Resiko Klinis dan tindak lanjut risiko pelayanan manajemen resiko
klinis
 Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk
meminimalkan risiko pelayanan klinis
10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian
KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan
keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan,
dievaluasi, dan ditindaklanjuti
9.1.2 EP 1
Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan
klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan
budaya perbaikan yang berkelanjutan.
EP 2
Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan
dalam pelayanan klinis
EP 3
Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam
pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
9.1.3 EP 1
Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan keselamatan pasien secara komprehensif
perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan bekerjasama dengan Dinkes Kab. Tanah Bumbu linsek dan mmbentuk tim PMKP
pasien.
EP 2
Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan
direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3
Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai
rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Melengkapi analisis dan tindak lanjut Meninjau ada/tdknya analisis
risiko
Kepala Puskesmas segera mengadakan rapat Mengadakan pertemuan/ rapat
bersama tim mutu membuat kerangka acuan, mutu utk membuat kerangka
melengkapi perencanaan program keselamatan acuan dan perencanaan program
pasien dan melengkapi dokumentasipelaksanaan, PMKP
evaluasi dan tindak lanjut
Membuat tindak lanjut perbaikan perilaku tenaga Meninjau ada/tdknya RTL
klinis dalam memberikan pelayanan klinis perbaikan pelayanan klinis
Membuat sosialisasi budaya mutu dan Meninjau ada/tdknya bukti
keselamatan pasien dalam pelayanan sosialisasi mutu dan PMKP
Semua tenaga klinis harus terlibat dalam Mengadakan pertemuan/ rapat
penyusunan indikator perilaku dan kegiatan penyusunan indikator mutu
perbaikan mutu sebaiknya melalui proses PDCA
Membuat perencananaan peningkatan mutu dan Meninjau ada/tdknya
perencanaan mutu melibatkan
Segera membuat kerangka acuan dalam bekerja, Meninjau ada/tdknya rencana
melengkapi evaluasi dan tindak lanjut kegiatan PMKP
Melengkapi evaluasi dan tindak lanjut Meninjau ada/tdknya RTL
program kegiatan PMKP
9.2.1 EP 1 Menetapkan pelayanan prioritas dengan kriteria Meninjau ada/tdknya penetapan
Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan pemilihan yang jelas pelayanan prioritas
yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang
ditetapkan

EP 2 Harus ada dokumentasi sosialisasi mutu klinis dan Meninjau ada/tdknya sosialisasi
Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan keselamatan pasien scr periodik mutu scr berkala
pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi

EP 3 Semua tenaga klinis dan manajemen harus sda

Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami memahami mutu klinis dan keselamatan pasien
pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan
dalam layanan klinis

EP 4 Kepala puskesmas dan tenaga klinis menetapkan sda 9.2.1 EP1

Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis pelayanan prioritas yang harus diperbaiki dalam
menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki pelayanan

EP 5 Menyusun rencana perbaiakan pelayanan klinis sda 9.2.1 EP1

Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis dengan sasaran yang jelas
menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas
yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas

EP 6 Membuat rencana monitoring dan evaluasi

Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis periodik
melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis
sesuai dengan rencana

EP 7 Evaluasi perbaikan pelayanan klinis dilakukan

Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan secara periodik
perbaikan pelayanan klinis

9.2.2 Standar/prosedur layanan klinis disusun dan Melaksanakan SOP pelayanan klinis berdasarkan Meninjau evaluasi pelayanan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan proses prioritas pelayanan klinis
pelayanan

9.3.1 Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis Melengkapi dokumentasi proses penetapan sda 9.1.2 Ep 3
yang telah disepakati bersama indikator layanana klinis
 Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup Dilakukan pengukuran layanan klinis
aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial

Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam pengukuran indikator keselamatan pasien
Pokok Pikiran

9.3.2 Ada penetapan target mutu layanan klinis dan Melengkapi proses penentapan target tersebut
keselamatan pasien yang akan dicapai
Target tersebut ditetapkan dengan Melengkapi pencapaian mutu klinis sebelumnya
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki

Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga Semua tenaga klinis harus terlibat dalam proses Meninjau ada/tdknya
profesi kesehatan yang terkait pencapaian mutu klinis dan pelayanan prioritas penggalangan komitmen mutu

9.3.3 Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Pengumpulan data harus dilakukan secara periodik meninjau keteraturan
dikumpulkan secara periodik pengumpulan data

Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Membuat analisis tentang strategi peningkatan Meninjau ada/tdknya strategi
dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah- mutu layanan klinis peningkatan mutu
langkah perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

9.4.1 Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk Semua pihak harus memahami tugasnya Meninjau ada/tdknya uraian
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan tugas masing2 dan ada/tdknya SK
pasien tim

Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan Semua di tim harus memahami tugasnya dan sda 9.1.3 ep 1
keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik melaksanakannya dengan baik
 Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim Kepala Puskesmas dan tim mutu melakukan
lokmin sosialisasi peran masing-masing anggota
Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan Menjalankan rencana program tim mutu, di sda 9.1.3. ep 3
klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan monitoring dan dievaluasi
sesuai dengan rencana yang disusun

9.4.2 Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan Laporan hasil monitoring dan evaluasi harus sda 9.3.3
dikumpulkan secara teratur disusun secara periodik dan lengkap
Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk Melengkapi analisis khususnya identifikasi layanan meninjau ada/tdknya analisis
menetapkan masalah mutu layanan klinis dan bidang UKP masalah pelayanan UKP
masalah keselamatan pasien

Dilakukan analisis penyebab masalah Melakukan analisis penyebab masalah sda

Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang
dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
Membuat evaluasi rencana program perbaiakan 9.3.3 ep 3
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Membuat rencana perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien dengan pertimbnagan
peluang keberhasilan dan ketersediaan sumber
daya manusia dalam perencanaan

Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Kepala Puskesmas bersama tim mutu mengadakan Meninjau ada/tdknya rapat kpla
melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan lokmin kejelasan penanggungjawab tiap-tiap unit puskesmas dg PJ masinh2
layanan klinis untuk perbaikan yang akan ruangan
direncanakan

Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau Semua petugas harus memahami tuganya masing- Meninjau ada/tdknya
pelaksanaan kegiatan perbaikan masing pemantauan pelaksanaan
perbaikan mutu

Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya Membuat tindak lanjut dari hasil pemantauan Meninjau ada/tdknya RTL dr hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pemantauan
pasien
9.4.3 Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan Membuat pencatatan peningkatan kegiatan mutu
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien

Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan Dilakukan evaluasi dan analisis penilaian dengan
menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis menggunakan indikator mutu
dan keselamatan pasien untuk menilai adanya
perbaikan

Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan Melakukan evaluasi dan tindaklanjut untuk
standar/prosedur pelayanan. perubahan standar/prosedur pelayanan

Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan Melengkapi dokumentasi setiap upaya

upaya peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
keselamatan pasien pasien

9.4.4 Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan Setiap kegiatan harus didokumentasikan dan
klinis dan keselamatan pasien disosialisasikan dan disosialisakan secara lengkap
dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis

Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi Segera melakukan evaluasi terhadap sosialiasi dan
dan komunikasi tersebut komunikasi
Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan Segera melakukan pelaporan hasil peningkatan
klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke
Kabupaten/Kota Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
 METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN/BUKTI FISIK WAKTU PIC KETERANGAN

mengadakan Pertemuan / lokakarya Dokumentasi foto serta daftar hadir UKP-TIM terakhir tahun 2020 (2021-2022
peserta, terlampir (UANG) Mutu belum)

-mengadakan Pertemuan / lokakarya -Dokumentasi foto serta daftar hadir UKP-TIM terakhir tahun 2020 (2021-2022
-menetapkan indikator dan standar peserta, terlampir (UANG) Mutu belum)
mutu klinis -daftar indikator dan standar mutu
terlampir

Pengumpulan data indikator mutu Rekapitulasi data indikator mutu klinis UKP-TIM terakhir tahun 2020 (2021-2022
klinis dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien terlampir Mutu belum)

Mengadakan rapat hasil mutu dan -Dokumentasi rapar mutu (UANG) UKP-TIM terakhir tahun 2020 (2021-2022
evaluasinya -hasil evaluasi dan RTL mutu secara Mutu belum)
berkala terlampir

Merekap pelaporan insiden dalam Laporan PMKP KTD , KTC, KNC UKP-TIM terakhir tahun 2020 (2021-2022
bentuk laporan PMKP terlampir Mutu belum)

Pembuatan SK dan SOP pelaporan SK dan sop penanganan KTD,KTC,KNC UKP-TIM terlampir
KTD, KTC, KPC, KNC dan KPC terlampir Mutu

Melakukan analisis insiden Laporan pmkp, analisis insiden UKP-TIM terakhir tahun 2020 (2021-2022
keselamatan pasien keselamatan pasien terlampir Mutu belum)

-Melakukan pertemuan/rapat -Bukti rapat (UANG) UKP-TIM terakhir tahun 2020 (2021-2022
-Membuat FMEA dan RCA -FMEA dan RCA terlampir Mutu belum)
Membuat FMEA Analisis FMEA terlampir UKP-TIM terakhir tahun 2020 (2021-2022
Mutu belum)

Mengadakan pertemuan / lokakarya Dokumentasi foto serta daftar hadir UKP-TIM terakhir tahun 2020 (2021-2022
peserta, terlampir (UANG) Mutu belum)

Mengadakan Pertemuan PMKP Penilaian indikator dan instrumen UKP-TIM terakhir tahun 2020 (2021-2022
membahas perilaku petugas penilaian perilaku petugas secara Mutu belum)
berkala terlampir

Pertemuan membahas tata nilai Bukti rapat dan dokumentasi UKP-TIM terakhir tahun 2020 (2021-2022
budaya mutu dan keselamatan pasien sosialisasi mutu (UANG)terlampir Mutu belum)

Pertemuan penyusunan indikator Bukti rapat penyusunan dan UKP-TIM terakhir tahun 2020 (2021-2022
mutu klinis dan penetapan indikator mutu (UANG) Mutu belum)
keselamatan pasien terlampir

Mengadakan pertemuan -Bukti rapat penyusunan tim UKP-TIM yg lama ada, belum direvisi dari
pembentukan tim mutu -SK tim terlampir Mutu terakhir

Pertemuan membuat Jadwal kegiatan PMKP terlampir UKP-TIM terakhir th 2020

rencana kegiatan PMKP Mutu

Pelaksanaan rencana Bukti RTL dan evaluasi program PMKP UKP-TIM terakhir th 2020
kegiatan terlampir Mutu
Melakukan rapat kriteria Penyusunan Penentuan area prioritas terlampir UKP-TIM terakhir th 2020
area prioritas Mutu

Workshop PMKP Foto dokumentasi sosialisasi mutu UKP-TIM terakhir th 2020

klinis dan keselamatan pasien scr Mutu
periodik terlampir , dan komitmen
mutu

sda sda UKP-TIM

Mutu

sda 9.2.1 EP1 sda 9.2.1 EP1 UKP-TIM

Mutu

sda 9.2.1 EP1 sda 9.2.1 EP1 UKP-TIM

Mutu

Pertemuan Undangan, absensi,notulen,gambar UKP-TIM

Mutu

Sda 9.1.3 Ep 3 UKP-TIM

Mutu

Pertemuan / lokakarya SK penyusunan standar pelayanan UKP-TIM

klinis, sop pelayanan klinis, Mutu
undangan, notulen, absen, gambar
( UANG ) terlampir

sda 9.1.2 Ep 3 sda 9.1.2 Ep 3 UKP-TIM

Mutu
Pertemuan / lokakarya SK Sasaran keselamatan pasien UKP-TIM
terlampir Mutu

Laporan pengukuran sasaran UKP-TIM

keselamatan pasien Mutu

Pertemuan / lokakarya SK Indidikator Mutu UKP-TIM

Mutu
Pertemuan / lokakarya Bukti rapat evaluasi pencapaian mutu UKP-TIM
terlampir (UANG) Mutu

Melakukan penggalangan komitmen Rapat penggalangan komitmen mutu UKP-TIM terakhir th 2020
mutu (dokumentasi) terlampir Mutu

melakukan monitoring pengumpulan Hasil Monitoring Tiap Poli, UKP-TIM terakhir th 2020
data scra teratur dokumentasi pengumpulan Mutu
monitoring terlampir

Melakukan analisis strategi Pelaporan Analis tentang strategi UKP-TIM terakhir th 2020
peningkatan mutu peningkatan mutu klinis Mutu

-membuat uraian tugas masing2 SK Tentang Tenaga Klinis Yang terlibat UKP-TIM terakhir th 2020
-sda 9.1.3 ep 1 dalam meningkatkan mutu terlampir Mutu

sda 9.1.3 ep 2 sda 9.1.3 ep 3 UKP-TIM terakhir th 2020

Mutu
pertemuan dan workshop dokumentasi kegiatan pelaksanaan UKP-TIM terakhir th 2020
tim mutu Mutu
sda 9.1.3. ep 3 sda 9.1.3. ep 3 UKP-TIM terakhir th 2020
Mutu

sda 9.3.4 Laporan hasil Monitoring Tiap UKP-TIM terakhir th 2020

Ruangan Mutu
Melakukan rapat analisis masalah -Bukti rapat (UANG) terlampir UKP-TIM terakhir th 2020
pelayanan - masalah pelayanan dan analisisnya Mutu
terlampir

sda -Bukti rapat (UANG) terlampir UKP-TIM terakhir th 2020

- masalah pelayanan dan analisisnya Mutu
terlampir

9.3.3 ep 3 Laporan rencana Program perbaikan UKP-TIM terakhir th 2020

PMKP Mutu
Laporan bukti pelaksanaan monitoring UKP-TIM terakhir th 2020
dan tindak lanjut terhadap monitoring Mutu
pelaksanaan PMKP

Mengadakan rapat pelayanan antara Bukti rapat pelayanan kapus dg PJ UKP-TIM

kepala puskesmas dg PJ ruangan ruangan terlampir (UANG) Mutu

Membuat jadwal dan melampirkan Jadwal dan bukti pemantauan (nama UKP-TIM
bukti pemantauan petugas, indikator yang dipantau) Mutu
terlampir

Melakukan RTL Bukti RTL dan evaluasi terlampir UKP-TIM

Mutu
 Laporan Dokumentasi Pelaksanaan UKP-TIM
peningkatan PMKP,Dokumentasi Mutu

Laporan RTL aluasi dan analisis UKP-TIM

penilaian dengan menggunakan Mutu
indikator mutu

Laporan RTL evaluasi dan tindaklanjut UKP-TIM

untuk perubahan standar/prosedur Mutu
pelayanan

Dokumentasi peningkatan mutu UKP-TIM

layanan klinis dan keselamatan pasien Mutu

Pertemuan / lokakarya SK dan SOP Penyampaian Informasi, UKP-TIM

UANG Mutu

belum dilakukan UKP-TIM

Mutu
belum dilakukan UKP-TIM
Mutu