BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Purwosari
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN

EP 1. 10 10 Ada SK layanan dan jadwal pelayanan puskesmas
EP 2 10 10 Ada papan informasi, ada leaflet yang memuat jenis pelayanan
EP 3 10 10 Ada SK, SOP menjalin komunikasi dengan masyarakat
EP 4 5 10 Ada hasil SMD, ada hasil survei kepuasan pelanggan dan dilakukan analisa Melengkapi bukti SMD, hasil survei kepuasan pelanggan dan dilakukan analisa
EP 5 5 10 Ada RUK dan RPK yang disusun berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat Melengkapi RUK dan RPK
Ep 6 10 10 Ada visi misi puskesmas yang disusun berdasarkan perencanaan puskesmas
Jumlah 50 60 83.33%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10 10 Ada kegiatan survei kepuasan masyarakat, MMD, dan kotak saran
EP 2 5 10 Ada hasil survei kepuasan masyarakat dan dilakukan analisa Melengkapi dokumen hasil survei kepuasan
EP 3 5 10 Ada hasil survei kepuasan pelanggan dan ada hasil respon yang dilakukan Melengkapi dokumen hasil survei kepuasan
Jumlah 20 30 66.67%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Ada bukti pelaksanaan pertemuan tingkat puskesmas untuk mengidentifikasi peluang perbaiMelengkapi bukti pelaksanaan pertemuan tingkat puskesmas untuk mengidentifikasi peluang perbaikan
EP 2 10 10 Ada inovasi dalam pengembangan pelayanan
EP 3 10 10 Ada sinpus dan penggunaan audio visual
Jumlah 25 30 83.33%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Ada RUK tahun ini dan tahun depan Melengkapi RUK
EP 2 5 10 Ada RPK puskesmas tahun ini dan tahun lalu Melengkapi RPK
EP 3 5 10 Ada hasil lokmin lintas sektor dan lokmin bulanan yang membahas RUK dan RPK Melengkapi hasil lokmin lintas sektor dan lokmin bulanan yang membahas RUK dan RPK
EP 4 10 10 RUK digunakan sebagai bahan pembuatan RPK
EP 5 5 10 Ada renstra puskesmas Melengkapi renstra puskesmas
Jumlah 30 50 60.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada SK dan SOP monitoring
EP 2 10 10 Ada SK indikator penilaian kinerja
EP 3 5 10 Ada SOP monitoring
EP 4 10 10 Ada hasil monitoring Melengkapi hasil monitoring
Jumlah 35 40 87.50%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada SK jenis layanan dan jadwal layanan
EP 2 10 10 Ada informasi yang disampaikan kepada masyarakat melalui leaflet
Jumlah 20 20 100.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Ada bukti lokmin lintas sektor tentang tugas pokok dan fungsi puskesmas Melengkapi bukti lokmin lintas sektor
EP 2 5 10 Ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kepada masyarakat Melengkapi dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 10 20 50.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada penunjuk arah, ada papan nama besar, ada foto pegawai pada pintu ruangan masing-masing
EP 2 10 10 Ada penunjuk arah, ada papan nama besar, ada foto pegawai pada pintu ruangan masing-masing
EP 3 10 10 Ada jadwal untuk jenis layanan
EP 4 10 10 Ada no hp puskesmas dan ada sosmed yang dijadikan akses masyarakat terhadap puskesmas
Ep 5 10 10 Ada penggunaan sms center, sosmed FB
Ep 6 10 10 Ada akses komunikasi masyarakat kepada petugas melalui sms
Jumlah 40 60 66.67%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada jadwal pelaksanaan kegiatan di puskesmas
EP 2 10 10 Ada notulensi tentang pembahasan jadwal
EP 3 5 10 Pelaksanaan kegiatan sudah sesuai dengan jadwal yang disusun Melengkapi jadwal kegiatan di puskesmas
Jumlah 25 30 83.33%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Ada bukti dilakukannya lokmin lintas sektor yang membahas penyelenggaraan puskesmas Melengkapi dokumen lokmin lintas sektor
EP 2 10 10 Ada SOP ada bukti komunikasi dengan pihak terkait
EP 3 5 10 Ada bukti telah dilakukan kajian terhadap masalah spesifik dalam proses koreksi Melengkapi dokumen
EP 4 5 10 Dilakukan kajian masalah potensial dan belum dilakukan upaya pencegahan Melengkapi dokumen
EP 5 10 10 Ada jadwal, ada antrian
EP 6 10 10 Ada penyampaian informasi kepada pelanggan melalui papan infromasi
EP 7 10 10 Sudah dilakukan evaluasi alur kerja
EP 8 10 10 Ada kegiatan konsultasi dari staf ke pada kapuskes melalui apel pagi dan group WA
EP 9 10 10 Ada SOP koordinasi dalam pelaksanaan program
EP 10 10 10 Ada SK dan SOP penyelenggaraan pelayanan dan administrasi manajemen ketersediaan
EP 11 10 10 Ada dukungan dari kepala puskesmas yang disampaikan saat apel pagi
Jumlah 25 110 22.73%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada SK dan SOP menjalin komunikasi dengan masyarakat
EP 2 5 10 Ada hasil analisis dan tindak lanjut Melengkapi hasil analisis dan tindak lanjut
EP 3 5 10 Ada bukti tindak lanjut Melengkapi bukti tindak lanjut
EP 4 5 10 Ada bukti evaluasi terhadap tindak lanjut Melengkapi dokumen
Jumlah 25 40 62.50%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada SK dan SOP penilaian kinerja
EP 2 5 10 Ada bukti pelaksanaan penilaian kinerja Melengkapi dokumen
EP 3 10 10 Ada SK indikator penilaian kinerja
EP 4 5 10 Ada RUK, RPK, dan rencana lima tahunan Melengkapi dokumen
EP 5 5 10 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja Melengkapi dokumen
Jumlah 35 50 70.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Ada bukti analisis dan penyampaian umpan balik hasil penilaian kinerja melalui lokmin Melengkapi bukti analisis dan penyampaian umpan balik
EP 2 5 10 Ada bukti pelaksanaan kaji banding Melengkapi dokumen
EP 3 5 10 Ada bukti tindak lanjut penilaian kinerja Melengkapi dokumen
EP 4 5 10 Ada bukti pemanfaatan bukti kinerja untuk penyusunan RUK dan RPK Melengkapi dokumen
EP 5 5 10 Ada bukti pelaporan kinerja ke dinas kesehatan Melengkapi dokumen
Jumlah 20 50 40.00%

Total Skor 360

Total EP 590
CAPAIAN 61.02%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : Puwosari
Kabuaten/Kota : Metro
Tanggal : 12-Oct-22
Surveior :

FAKTA/ANALISIS Apa yang harus dikerjakan

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 Pengaturan ruang untuk disabilitas belum maksimal (Kamar mandi) Pembatan kamar mandi bagi disabilitas
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
Belum dilakukan maksimal terhadap peralatan kesehatan di Puskesmas karena
Penyusunan anggaran untuk maintenance dan kalibrasi alat
EP 2 5 10 keterbatasan dalam penganggaran
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Peralatan di masing-masing ruangan belum lengkap sesuai dengan Permenkes 43 Pengajuan usulan guna pengadaan alat di masing-masing ruangan
EP 1 5 10 Tahun 2019
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 10 10
Jumlah 40 70 57.14%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
Belum terselenggaranya dengan maksimal proses kredensial sebagai penetapan Pengajuan kredensial ke tim kredensial dinkes
EP 2 5 10 kewenangan/ kompetensi yang dimiliki nakes
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Belum ada rekomendasi untuk pengembangan dari tim kredensial
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
Jumlah 35 60 58.33%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%
KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

Belum maksimal komunikasi dengan pihak-pihak terkait terait pandemi

EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10

Monitoring program belum dilakukan maksimal terkait dengan pandemi

EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
Jumlah 50 60 83.33%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 belum seluruh PKS tersusun
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 Belum tersusun seluruh PKS dengan pihak ketiga
EP 3 5 10
Jumlah 20 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 belum ada program kerja
EP 4 5 10

EP 5 5 10 Belum ada gudang penyimpanan alat standar karna keterbatasan lahan

EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
EP 10 10 10
Jumlah 85 100 85.00%

Total Skor 995

Total EP 1210
CAPAIAN 82.23%
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : Purwosari
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10 10 sudah ada SK penanggung jawab mnajemen mutu
EP 2 10 10 sudah ada uraia tugas ,wewenang dan tanggung jawab PJ mutu
sudah ada SK Kepala Puskesmas ttg kebijakan mutu, tapi blm ada bukti
EP 3 5 10 pelaksanaan lokakarya utk menyusun pedoman kebijakan mutu
sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan mutu, tapi blm ada bukti
EP 4 5 10 pelaksanaan lokakarya penyusunan kebijakan mutu
sudah ada pernyataan tertulis tentang penggalangan komitmen utk
EP 5 5 10 meningkatkan mutu, tapi belum ada bukti kegiatan
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 sdh ada SK Kepala Puskesmas ttg penetapan indikatator mutu puskesmas

EP 2 5 10 blm ada bukti pelaksanaan upaya perbaikan mutu /kinerja
EP 3 10 10 sdh ada OP tindakan korektif
EP 4 10 10 sdh ada SOP
 blm ada bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tdk sesuai, bukti
EP 5 0 10 dilaksanakannya upaya tindakan korektif
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 sdh ada kerangka acuan kaji banding
EP 2 10 10 sdh ada instrumen kaji banding
EP 3 10 10 sdh ada bukti pelaksanaan kaji banding
EP 4 0 10 belum ada bukti analisis hasilkaji banding
EP 5 0 10 blm ada bukti RTL kaji banding
EP 6 0 10 blm ada bukti tindaklanjut kaji banding

EP 7 0 10 blm ada hasil evaluasi dan tindaklanjut terhadap pelaksanaan kaji banding
Jumlah 30 70 42.86%

Total Skor 150

Total EP 320
CAPAIAN 46.88%
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10

EP 4 5 10
EP 5 5 10

EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 45 70 64.29%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
Jumlah 40 60 66.67%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 15 50 30.00%
Total Skor 320
Total EP 530
CAPAIAN 60.38%
 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

FAKTA/ANALISIS
Ada SK, SOP identifikasi kebutuhan masyarakat
Ada KAK, metode dan istrumen identifikasi kebutuhan
Hasil identifikasi dan analisa kebutuhan masyarkat belum lengkap

Ada pedoman penyelenggaraan UKM dari kemenkes namun belum semua program
Ada bukti sosialisasi kegaiatan UKM di masyarakat namun belum lengkap

Ada pedoman penyelenggaraan UKM dari kemenkes namun belum semua program
RUK, RPK tahunan, RPK Bulanan ada namun belum lengkap

Ada KAK untuk memperoleh umpan balik

Belum ada dokumen hasil identifikasi hasil umpan balik
Ada SOP pembahasan umpan balik. Namun bukti pembahasan dan tindaklanjut belum ada
bukti perbaikan rencana pelaksaan program belum lengkap
bukti tindak lanjut dan evaluasi belum lengkap

Identifikasi perubahan regulasi ada namun belum lengkap

Identifikasi masalah kegiatan inovatif ada namun belum lengkap
belum ada bukti pembahasan di linspro dan linsek
untuk rencana perbaikan sudah ada namun bekum lengkap (P1,P2, P3)
Ada bukti sosialisasi kegiatan inovatif namun bemlum lengkap

Ada jadwal kegiatan UKM

Ada data kepegawaian pelaksana kegiatan UKM
Bukti sosialisasi jadwal kegiatan belum lengkap
Ada bukti pelaksanaan kegatain UKM
bukti evaluasi dan tindak lanjut belum lengkap

Ada SOP penyampaian informasi,namun bukti belum lengkap (toma, sasaran UKM)
Ada SOP penyampaian informasi,namun bukti belum lengkap (lintas program)
Ada SOP penyampaian informasi,namun bukti belum lengkap (lintas sektor)
Ada SOP evaluasi dan instrumen kejelasan informasi namun bukti belum lengkap
rencana tindak lanjut dan tindak lanjut hasil evaluasi belum lengkap

Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM

Ada rencana kegaitan UKM dan metode kegiatan (di KAK program)
Belum ada bukti aluar tahapan sosialisasi kegiatan UKM
belum ada evaluasi akses kegaitan UM
bukti tindak lanjut belum lengkap
Ada SOP jika terjadi perubahan waktu dan tempat

Ada SOP untuk menyepakati jadwal kegiatan UKM dengan masyarakat

Ada SOP kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegaiatn dengan linspro dan linsek
Ada SOP monitorong, namun bukti hasil monitoring belum lengkap
Ada SOP evaluasi, namun hasil evaluasi belum lengkap
bukti tindak lanjut hasil evaluasi belum lengkap

Ada hasil identifikasi masalah kegiatan UKM namun belum lengkap semua program
Ada hasil analisa masalah kegiatan UKM namun belum lengkap semua program
ada rencana tindak lanjut namun belum lengkap
bukti pelaksaan tindak lanjut belum lengkap
evaluasi trhp tindak lanjut masalah dan hambatan belum lengkap

Ada SK Media Komunikasi untuk menangkap keluhan masayarakat atau sasaran

Ada SK media komunikasi untuk menangkap umpan balik masyarakat
tdk ada bukti analisis keluhan
tdk ada bukti pelaksaan tindak lanjut
Ada SOP penanganana keluahan namun bukti penyampaian informasi ttng umpan balik be

tidak ada hasil pengumpulan data berd. indikator yg ditetapkan

ada hasil analisis pencapaian kegiatan UKM
bukti pelaksaan tindak lanjut belum lengkap
tdk ada dokumen hasil analisis dan tindak lanjut
ntasi Sasaran (UKMBS)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

melengkapi bukti identifikasi

melengkapi dokumen pedoman penyelenggaraan UKM dari kemenkes

melengkapi bukti sosialisasi

melengkapi dokumen pedoman penyelenggaraan UKM dari kemenkes

melengkapi RUK, RPK dan RPK Bulanan

melengkapi bukti
melengkapi bukti rencana pelaksaan program
melengkapi bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yg dilakukan

melengkapi bukti identifiaksi perubahan regulasi

melengkapi bukti Identifikasi masalah kegiatan inovatif
melengkapi bukti pembahasan
melengkapi bukti
melengkapi bukti pelasanaan

melengkapi bukti sosialisasi jadwal kegiatan

melengkapi bukti evaluasi dan tindak lanjut

melengkapi bukti
melengkapi bukti
melengkapi bukti
melengkapi bukti
melengkapi rencana tin dak lanjut

melengkapi rencana kegiatan

melngkapi jadwal sosialisasi dan daftar hadir
melengkapi hasil evaluasi
melengkapi bukti tindak lanjut

melengkapi bukti hasil monotoring

melengkapi bukti hasil evaluasi
melengkapi dokumen

melengkapi bukti hasil identifikasi masalah

melengkapi bukti hasil analisa masalah
melengkapi rencana tindak lanjut
melengkapi bukti pelaksaan tindak lanjut
melengkapi evaluasi trhp tindak lanjut masalah dan hambatan

melengkapi bukti
melengkapi bukti
melengkapi bukti

membuat bukti
membuat bukti
melengkapi bukti
membuat bukti
 BAB.V. Kepemimpinan

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 30 70 42.86%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 20 60 33.33%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 30 70 42.86%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 35 70 50.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 5 10

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%
Total Skor 505
Total EP 980
CAPAIAN 50.00%
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

FAKTA/ANALISIS
Ada SK Persyaratan kompetensi Penanggungjawab Program
Ada SK Penetapan Penanggungjawab proram
Ada hasil analisis kompetensi
Tidak ada Rencana Peningkatan Kompetensi

Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti

Ada kerangka acuan prog orientasi yg ditetapkan ole
Ada SOP Pelaksanaan Orientasi (lap pelaks orientasi)
Belum ada hasil evaluasi & tindakan lanjut thd pelaks o

Ada Tujuan,sasaran,tata nilai prog yang dituangkan d

Belum ada Bukti pelaksanan sosialisasi
Tdk ada hasil evaluasi & tindakan lanjut thd sosialisasi

Ada SOP pembinaan namun belum ada Bukti pelaksan

Blm ada Kerangka acuan pembinaan, namun belum ada
belum ada bukti pelaksanaan pembinaan & jadual pel
Ada kerangka acuan memuat peren linspro dan linsek &
Ada SOP koordinasi lintas prog dan lintas sektor
kerangka acuan prog memuat peran lintas prog & lint
SOP evaluasi dan tindak lanjut hasil

Ada Hasil identifikasi risiko thdp lingk & masyr akibat pelaksanaan program namun belum lengkap
Ada hasil analisis resiko
Ada rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
Ada rencana upaya pencegahan risiko & minimalisasi risiko namun belum ada pelaksanaan
Blm ada hasil evaluasi thd upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
Blm ada bukti pelaporan dan tindak lanjut

Ada SK Kapus tntg kewajiban Penanggungjawab prog & pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masy
Ada kerangka acuan, SOP dan rencana pemberdayaan masyarakat
Ada SOP Pelaksanaan SMD, namun Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD belum lengkap
Ada SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran program
Blm ada Bukti perencanaan prog keg bersumber dari swadaya masyarakat/swasta

Sudah ada RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan

Sudah ada RPK Puskesmas,dengan kejelasan kegiatan t
Sudah ada RUK dan RPK
Blm ada Kerangka acuan program
Sudah ada jadual kegiatan program

Ada Hasil kajian kebutuhan masyarakat namun belum

Ada SOP dan Hasil Kajian kebutuhan sasaran
Ada Hasil analisis namun belum lengkap
Sudah ada RPK Puskesmas
Belum ada bukti jadual keg prog apakah sesuai dg us

Ada hasil monitoring tapi belum lengkap

Ada SOP Monitoring, jadual dan pelaksanaan monitoring
Ada SOP Pembahasan hasil monitoring, namun belum ada bukti pembahasan,rekomendasi hasil pembahasan
Tidak ada hasil penyesuaian rencana
Ada SPO perubahan rencana kegiatan program
Tidak ada dokumentasi hasil monitoring
Tidak ada dokumentasi proses dan hasil pembahasan

Ada dokumen uraian tugas penanggung jawab

Ada dokumen uraian tugas pelaksana
Ada isi dokumen uraian tugas
Ada isi dokumen uraian tugas
Belum ada bukti pelaksanaan sosilisasi pelaksanaan tu
Belum ada bukti pendistribusian uraian tugas
Tidak ada bukti pelaksanaan sosilisasi uraian tugas pad

Ada SK Kapus tentang uraian tugas

Tidak ada bukti pelaksanaan kajian ulang
Tidak ada uraian tugas yang direvisi
Tidak ada ketetapan hasil revisi uraian tugas

Ada pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas

Ada uraian peran lintas prog untuk tiap prog puskesma
Ada uraian peran lintas sektor untuk tiap prog puskes
Ada kerangka acuan prog memuat peran lintas prog dan
Ada bukti pelaksanaan pertemuan linprog dan linsek

Ada SK Kapus dan SPO tentang mekanisme komunikasi

Ada bukti pelaksanaan komunikasi linpro dan linsek
Ada bukti pelaksanaan koordinasi
Ada hasil evaluasi RTL dan tindak lanjut thdp pelaksan

Ada SK Kapus dan SPO pengelolaan dan pelaksaan pro

Ada panduan pengendalian dokumen kebijakan dan SP
Ada SOP Pengendalian dokumen eksternal & pelaksana
Ada SOP & bukti penyimpanan dan pengendalian arsip

Ada SK Kapus dan SPO pengelolaan dan pelaksaan pro

Ada panduan pengendalian dokumen kebijakan dan SP
Ada SOP Pengendalian dokumen eksternal & pelaksana
Ada SOP & bukti penyimpanan dan pengendalian arsip

Ada SK Evaluasi kinerja program

Ada SOP Evaluasi kinerja program
PJ UKM memahami kebijakan dan prosedur evaluasi ki
Ada SOP Evaluasi kinerja program dan hasil evaluasi
Ada hasil evaluasi trhdp kebijakan dan prosedur eval

Ada SK Evaluasi kinerja program

Ada SOP Evaluasi kinerja program
PJ UKM memahami kebijakan dan prosedur evaluasi ki
Ada SOP Evaluasi kinerja program dan hasil evaluasi
Ada hasil evaluasi trhdp kebijakan dan prosedur eval

Ada SPO Monitoring kesesuaian proses pelaksanaan pr

Ada hasil monitoring RTL dan bukti tindak lanjut hasil
tidak ada dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanj

SOP pengarahan kepada pelaksana

Ada bukti pelaksanaan kajian namun belum lengkap
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut namun belumleng
tidak ada dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan ti
ada bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja

ada hasil penilaian kinerja

Ada kerangka acuan dan SOP Pertemuan penilaian kin
ada bukti tindak lanjut laporan ke Dinkes Kota

Ada SK Hak dan Kewajiban sasaran program

Ada SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran

Ada SK aturan dan tata nilai Puskesmas dalam pelaksanaan kegiatan UKM
PJ UKM dan pelaksana UKM memahami aturan tersebut
PJ UKM dan pelaksana UKM melaksanakan aturan tersebut
Belum ada bukti tindak lanjut jika pelaksaan kegiatan
najemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

jawab Program

Membuat Rencana Peningkatan Kompetensi

Membuat SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti prog orientasi

Membuat kerangka acuan prog orientasi yg ditetaokan oleh Kapus
Membuat SPO dan Bukti Pelaksanaan Orientasi (lap pelaks orientasi)
Membuat hasil evaluasi & tindakan lanjut thd pelaks orientasi

Melengkapi Tujuan,sasaran,tata nilai prog yang dituangkan dlm kerangka acuan

Melengkapi Bukti pelaksanan sosialisasi
Membuat hasil evaluasi & tindakan lanjut thd sosialisasi tujuan,sasaran & tata nilai

Membuat Bukti pelaksanaan pembinaan

Membuat bukti pembinaan
Melengkapi bukti pelaksanaan pembinaan & jadual pelaksanaan pembinaan
Membuat kerangka acuan ,tahapan,jadual keg prog,& bukti sosialisasi
Membuat SPO koordinasi lintas prog dan lintas sektor
Membuat kerangka acuan prog memuat peran lintas prog & lintas sektor
Melengkapi bukti dan dokumen

syr akibat pelaksanaan program namun belum lengkap

imalisasi risiko namun belum ada pelaksanaan

n dan minimalisasi risiko

wab prog & pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masy

berdayaan masyarakat
ntasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD belum lengkap
n sasaran program
mber dari swadaya masyarakat/swasta

Melengkapi RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program

Melengkapi RPK Puskesmas,dengan kejelasan kegiatan tiap program
Melengkapi RUK dan RPK
Membuat Kerangka acuan program
Melengkapi jadual kegiatan program

Melengkapi bukti Hasil kajian kebutuhan masyarakat

Melengkapi bukti Hasil Kajian kebutuhan sasaran
Melengkapi bukti Hasil analisis
melengkapi RPK Puskesmas
membuat jadual keg prog apakah sesuai dg usulan masyarakat/sasaran

n monitoring
un belum ada bukti pembahasan,rekomendasi hasil pembahasan

melengkapi dokumen uraian tugas penanggung jawab

melengkapi dokumen uraian tugas pelaksana
melengkapi dokumen uraian tugas
melengkapi dokumen uraian tugas
membuat bukti pelaksanaan sosilisasi pelaksanaan tugas
melengkapi bukti pendistribusian uraian tugas
membuat bukti pelaksanaan sosilisasi uraian tugas pada lintas prog

Melengkapi bukti dan dokumen

Melengkapi bukti dan dokumen
Melengkapi bukti dan dokumen

Melengkapi bukti dan dokumen

Melengkapi bukti dan dokumen
Melengkapi bukti dan dokumen
Melengkapi bukti dan dokumen
Melengkapi bukti dan dokumen

Melengkapi bukti dan dokumen

Melengkapi bukti dan dokumen
Melengkapi bukti dan dokumen
Melengkapi bukti dan dokumen

membuat SK Kapus dan SPO pengelolaan dan pelaksaan prog

Membuat panduan pengendalian dokumen kebijakan dan SPO
membuat SPO Pengendalian dokumen eksternal & pelaksanaan pengendalian
membuat SPO & bukti penyimpanan dan pengendalian arsip perenc dan penyelenggaraan prog

membuat SK Kapus dan SPO pengelolaan dan pelaksaan prog

Membuat panduan pengendalian dokumen kebijakan dan SPO
membuat SPO Pengendalian dokumen eksternal & pelaksanaan pengendalian
membuat SPO & bukti penyimpanan dan pengendalian arsip perenc dan penyelenggaraan prog

Melengkapi bukti dan dokumen

Melengkapi bukti dan dokumen
 Melengkapi bukti dan dokumen
Melengkapi bukti dan dokumen

Melengkapi bukti dan dokumen

Melengkapi bukti dan dokumen
Melengkapi bukti dan dokumen
Melengkapi bukti dan dokumen

membuat SPO Monitoring kesesuaian proses pelaksanaan prog

membuat hasil monitoring RTL dan bukti tindak lanjut hasil monitoring
membuat dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut

membuat SPO pengarahan kepada pelaksanaan

membuat bukti pelaksanaan kajian
membuat bukti pelaksanaan tindak lanjut
membuat dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
melengkapi bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja

melengkapi hasil penilaian kinerja

membuat kerangka acuan SPO Pertemuan penilaian kinerja
melengkapi bukti tindak lanjut laporan ke Dinkes Kota

membuat SK Hak dan Kewajiban sasaran program

membuat SPO sosialisasi hak dan kewajiban sasaran

am pelaksanaan kegiatan UKM

ran tersebut
aturan tersebut
membuat bukti tindak lanjut
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 0 10
Jumlah 25 60 41.67%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 15 30 50.00%
KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 5 10
Jumlah 65 70 92.86%

Total Skor 145

Total EP 290
CAPAIAN 26.36%
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA/ANALISIS
Ada komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja
Ada SK Kapus ttng peningkatan kinerja
Ada SK Kapus ttng tata nilai dlm pengelolaan dan pelaksaan program
PJ UKM dan pelaksana memahami kebijakan dan tata nilai
ada rencana perbaiakn program dan tondak lanut
belum ada ada bukti2 inovasi program atas masukan lintas program

ada bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan

ada indikiator penilaian kinerja dan hasil2nya
tdk ada bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja program
ada rencana perbaiakn kinerja berdasar hasil monitoring
tdk ada bukti pelaksaan perbaikan kinerja

ada bukti pelaksaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja

tdk ada bukti2 saran inovatif
ada bukti keterlibatan dlm penyususan rencana perbaikan kinerja
ada bukti keterlibatan dalam pelaksaaan dan perbaiakn kinerja

Tidak ada panduan dan instrumen survei masayarakat untuk perba

Tidak ada bukti pelaksanaan pertemuan dg toma dan linsek untuk
Tidak ada bukti keterlibatan toma dalam penyusunan POA
Tidak ada bukti keterlibatan toma dan linsek dalam pelaksanaan p

Ada SK Kapus,SOP pendokumentasian kegiatan perbaiakn kinerja

tdk ada dokumentasi kegiatan perbaiakn kinerja
tdk ada bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja lintas program
Ada rencana kaji banding pelaksaan program
Ada instrumen kaji banding
Ada laporan pelaksaan kaji banding
Ada rencana perbaiakn pelaksaan program berdasar hasil kaji banding
Ada pelaporan pelaksaan perbaikan
Ada hasil evaluasi kegiatan kaji banding
Ada hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kaji banding namun belum lengkap
ja dan MDGs. (SKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

aan program

Melengkapi bukti inovasi

melengkapi bukti
melengkapi hasil kinerja
membuat bukti komitmen
melengkapai perbakian
membuat bukti pelaksaan kinerja

melengkapi bukti pelaksanaan pertemua

membuat bukti2 saran inovatif dr lintas program dan lintas sektor
melengkapi bukti2
melengkapi bukti pelaksanaan pertemuan

Melengkapi bukti dan dokumen

Melengkapi bukti dan dokumen
Melengkapi bukti dan dokumen
Melengkapi bukti dan dokumen

membuat SK Kapus dan SOP

membuat dokumentasi kegiatan perbaiakn kinerja
membuat bukti
l kaji banding

g namun belum lengkap

 BAB.VII. Layanan Klinis yang Be
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITER SKOR SKOR

IA Maksimal
7.1.1.
EP 1 10 10
EP 2 10 10

EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10

EP 6 5 10

EP 7 5 10
Jumlah 55 70
78.57%

KRITER SKORSKOR Maksimal

IA
7.1.2.
EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10
 EP 4 10 10

EP 5 5 10

EP 6 5 10

Jumlah 50 60
83.33%

KRITER SKORSKOR Maksimal

IA
7.1.3.
EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 5 10

EP 4 5 10

EP 5 5 10

EP 6 10 10
EP 7 10 10

EP 8 10 10

Jumlah 65 80
81.25%
KRITER SKORSKOR Maksimal
IA
7.1.4.
EP 1 10 10
EP 2 10 10

EP 3 5 10

EP 4 5 10

Jumlah 30 40
75.00%

KRITER SKORSKOR Maksimal

IA
7.1.5.
EP 1 5 10

EP 2 5 10

EP 3 5 10

Jumlah 15 30
50.00%

KRITER SKOR SKOR

IA Maksimal
7.2.1.
EP 1 10 10
EP 2 5 10

EP 3 5 10

EP 4 5 10

Jumlah 25 40
62.50%
KRITER SKORSKOR Maksimal
IA
7.2.2.
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10

Jumlah 15 30
50.00%

KRITER SKORSKOR Maksimal

IA
7.2.3.
EP 1 10 10

EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40
100.00%

KRITER SKORSKOR Maksimal

IA
7.3.1.
EP 1 5 10

EP 2 10 10
EP 3 10 10

EP 4 5 10

Jumlah 30 40
75.00%

KRITER SKORSKOR Maksimal

IA
7.3.2.
EP 1 5 10
 EP 2 10 10

EP 3 10 10

Jumlah 25 30
83.33%

KRITER SKORSKOR Maksimal

IA
7.4.1.
EP 1 5 10

EP 2 10 10

EP 3 5 10

EP 4 5 10

EP 5 0 10

Jumlah 25 50
50.00%

KRITER SKORSKOR Maksimal

IA
7.4.2.
EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10
 EP 4 10 10

Jumlah 40 40
100.00%

KRITER SKORSKOR Maksimal

IA
7.4.3.
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10

EP 6 5 10

EP 7 10 10

Jumlah 60 70
85.71%

KRITER SKORSKOR Maksimal

IA
7.4.4.
EP 1 10 10
EP 2 10 10

EP 3 10 10
EP 4 5 10

EP 5 5 10

Jumlah 40 50
80.00%

KRITER SKORSKOR Maksimal

IA
7.5.1.
EP 1 10 10
EP 2 5 10

EP 3 10 10
EP 4 5 10

Jumlah 30 40
75.00%
KRITER SKORSKOR Maksimal
IA
7.5.2.
EP 1 5 10
EP 2 5 10

EP 3 5 10
Jumlah 15 30
50.00%

KRITER SKORSKOR Maksimal

IA
7.5.3.
EP 1 5 10

EP 2 5 10

EP 3 5 10
EP 4 5 10

Jumlah 20 40
50.00%

KRITER SKORSKOR Maksimal

IA
7.5.4.
EP 1 5 10

EP 2 5 10

Jumlah 10 20
50.00%

KRITER SKORSKOR Maksimal

IA
7.6.1.
EP 1 5 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10

EP 7 5 10
 EP 8 5 10

Jumlah 55 80
68.75%

KRITER SKORSKOR Maksimal

IA
7.6.2.
EP 1 5 10

EP 2 5 10

EP 3 5 10

EP 4 5 10
EP 5 5 10

Jumlah 25 50
50.00%

KRITER SKORSKOR Maksimal

IA
7.6.3.
EP 1 5 10

EP 2 0 10

Jumlah 5 20
25.00%

KRITER SKORSKOR Maksimal

IA
7.6.4.
EP 1 10 10

EP 2 5 10

EP 3 5 10
EP 4 5 10
 EP 5 0 10

Jumlah 25 50
50.00%

KRITER SKORSKOR Maksimal

IA
7.6.5.
EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 5 10

EP 4 5 10

Jumlah 30 40
75.00%

KRITER SKORSKOR Maksimal

IA
7.6.6.
EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

Jumlah 30 30
100.00%

KRITER SKORSKOR Maksimal

IA
7.6.7.
EP 1 10 10

EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40
87.50%

KRITER SKORSKOR Maksimal

IA
7.7.1.
EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 5 10

EP 5 5 10

Jumlah 40 50
80.00%

KRITER SKORSKOR Maksimal

IA
7.7.2.
EP 1 5 10

EP 2 0 10

EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10

EP 7 5 10
Jumlah 40 70
57.14%

KRITER SKORSKOR Maksimal

IA
7.8.1.
EP 1 5 10

EP 2 5 10
 EP 3 5 10

EP 4 5 10

Jumlah 20 40
50.00%

KRITER SKORSKOR Maksimal

IA
7.9.1.
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50
100.00%

KRITER SKORSKOR Maksimal

IA 7.9.2

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30
100.00%

KRITER SKORSKOR Maksimal

IA
7.9.3.
EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 5 10

EP 4 5 10

Jumlah 30 40
75.00%

KRITER SKORSKOR Maksimal

IA
7.10.1.
EP 1 10 10
EP 2 10 10
 EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50
100.00%

KRITER SKORSKOR Maksimal

IA
7.10.2.
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10

Jumlah 25 30
83.33%

KRITER SKORSKOR Maksimal

IA
7.10.3.
EP 1 10 10
EP 2 5 10

EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40
87.50%

Total 1075
Skor
Total 1510
EP
CAPAIA
N 71.19%
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA/ANALISIS

Sudah ada SOP Pendaftaran

Sudah ada bagan alur pendaftaran di loket
pendaftaran
Sudah ada SOP Pendaftaran
Sudah adanya bagan alur pendaftaran
sudah adanya SOP penilaian kepuasan pelanggan

sudah terdapat form survei kepuasan pasien

Sudah terdapat kotak saran dan sms untuk survei
kepuasan pelanggan
1. Sudah dilakukan dan sudah ada hasil survei
kepuasan pelanggan
2. Sudah dilakukan analisis terhadap hasil survei

3. Sudah dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

survei (pembuatan tanda pengenal petugas, papan
informasi petugas per unit)
Sudah ada SOP identifikasi pasien

1. Sudah ada waktu jam buka dan tutup pendaftaran

di loket pendaftaran
2. sudah ada Informasi faskes rujukan
3. Sudah ada Informasi tarif pelayanan
4. Bagan alur pendaftaran
5. Visi Misi Puskesmas
6. Denah Puskesmas
7. Hak dan kewajiban pasien
Telah dilakukan evaluasi thd penyampaian informasi
di tempat pendaftaran
Sudah ada SOP penyampaian informasi dan
ketersediaan informasi lain
Petugas pendaftaran memberi informasi sesuai
kebutuhan ps (dokumentasi pd pasien, daftar hadir)

Adanya bagan alur rujukan;

sudah ada MOU dg faskes rujukan

sudah ada informasi ttg bentuk kerjasama dg faskes
rujukan, sudah ada MOU dengan faskes rujukan

1. Sudah ada media informasi tentang hak dan

kewajiban ps di tpt pendaftaran
2. UU 36 tahun 2009 ttg Kesehatan
3. UU 44 tahun 2009 ttg Rumah Sakit
1. Proses pendaftaran menggunakan sistem ambil
nomor antrian;
2. Proses pendaftaran menggunakan SOP
pendaftaran
1. Sudah ada SK dan SOP penyampaian hak dan
kewajiban ps;
2. Sudah dibuat media informasi ttg hak dan
kewajiban pasien
3. Dokumentasi penyampaian hak dan kewajiban
pasien (tanda tangan dll)
Petugas belum sesuai dg syarat dan kompetensi,
mengajukan tenaga rekam medis ke dinas kesehatan,
mengajukan usulan pelatihan bagi pegawai yang
belum sesuai kompetensi
sudah ada kriteria petugas pendaftaran, mengajukan
usulan ke Dinas Kesehatan untuk magang ke RS

Sudah ada SOP pendaftaran

sudah ada SOP transfer pasien, SOP rapat antar unit
pelayanan
Sudah disosialisasikannya hak dan kewajiban ps
melalui rapat (undangan, daftar hadir, dokumentasi)

Sudah dilakukan sosialisasi hak dan kewajiban kpd

pasien (dokumentasi, daftar)
Sudah ada SOP alur pelayanan pasien
Sudah ada penyampaian informasi ttg alur pelayanan
klinis (bagan alur pelayanan klinis)
Sudah ada media ttg jenis dan jadual pelayanan,
brosur
Sudah ada MOU dengan sarana rujukan

Sudah ada SK dan SOP identifikasi hambatan

bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang lainnya

Telah dilakukan Identifikasi hambatan bahasa,

budaya, kebiasaan dan penghalang lainnya
Sudah melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi
hambatan (undangan, daftar hadir rapat,
dokumentasi, notulen)
Melaksanakan upaya dalam mengatasi hambatan
(sda)

sudah ada SOP pengkajian awal klinis

1. Sudah ada persyaratan kompetensi pelayanan
klinis;

2. Sudah dilakukan analisis pola ketenagaan

pelayanan klinis (dokter, perawat dan bidan)
1. sudah ada SOP pelayanan medis dan

2. Sudah ada SOP asuhan keperawatan

3. Sudah ada standar kompetensi dokter
sudah ada SOP pelayanan medis
sudah ada SOP kajian awal klinis
sudah ada SOP kajian awal klinis
sudah melakukan koordinasi dan komunikasi ttg
informasi kajian kpd unit terkait melalui pencatatan
di rekam medis (Undangan, Daftar Hadir, notulen)

TDD

TDD
TDD
TDD

1. Tenaga klinis sudah memiliki persyaratan

kompetensi;
2. sudah ada pola ketenagaan yang memberikan
layanan klinis
sudah ada SOP pembentukan tim interprofesi
sudah ada SOP pendelegasian wewenang dan form
pendelegasian wewenang
Sertifikat dan kerangka acuan pelatihan untuk
memenuhi persyaratan kompetensi sebagai petugas
yang diberi kewenangan

1. sudah ada persyaratan peralatan klinis di

puskesmas
2. Sudah ada daftar inventaris peralatan klinis di
puskesmas
Sudah ada SOP pemeliharaan peralatan
Sudah ada SOP sterilisasi peralatan
Sudah ada SOP pemeliharaan sarana
Sudah ada SOP sterilisasi peralatan

1. Sudah ada SK penyusunan rencana pelayanan

medis
2. Sudah ada SOP penyusunan rencana pelayanan
medis
3. Sudah ada SOP penyusunan rencana layanan
terpadu
Sudah dilakukan sosialisasi tentang penyusunan
rencana layanan medis dan layanan terpadu
(undangan, daftar hadir, notulen)

Sudah ada SOP evaluasi kesesuaian layanan klinis

dengan rencana terapi/ rencana asuhan (SOP audit
klinis)
Sudah melakukan evaluasi audit klinis (form audit)

Sudah melaksanakan tindak lanjut hasil evaluasi

(UDN)
belum melakukan evaluasi thd pelaksanaan tndk
lanjut

Sudah ada kebijakan Kapus ttg melibatkan ps dlm

memilih rencana layanan dalam SK Kapus tentang
Hak dan Kewajiban Pasien
Melakukan informed consent kepada pasien (pada
tindakan tertentu)
Sudah mencatat rencana layanan dlm rekam medis

Sudah mencatat rencana layanan dlm rekam medis

Sudah ada kebijakan Kapus ttg tentang hak pasien
untuk memilih tenaga kesehatan dalam SK Kapus
tentang Hak dan Kewajiban Pasien

sudah ada SOP layanan terpadu

sudah ada SOP layanan terpadu
sudah ada SOP layanan terpadu
sudah ada SOP penyusunan layanan terpadu
Sudah ada SOP pemberian informasi tentang efek
samping dan risiko pengobatan
Sudah mendokumentasikan rencana layanan
terpadu dlm RM
Sudah ada SOP pendidikan dan penyuluhan pasien

Sudah ada SOP informed consent

Sudah ada form informed consent dan daftar
tindakan yang memerlukan informed consent
Sudah ada SOP informed consent
Sudah mendokumentasikan pelaksanaan informed
consent pada rekam medis
Sudah ada SOP evaluasi informed consent

Sudah ada SOP rujukan

Melakukan proses rujukan sesuai SOP

Sudah ada SOP persiapan ps rujukan

Sudah melakukan komunikasi sebelum rujukan dg
faskes tujuan
Sudah melakukan informasi ttg rujukan pd ps
Sudah ada informasi ttg rujukan pd ps yg mencakup
alasan, sarana tujuan rujukan
Sudah ada MOU dengan faskes rujukan

Sudah ada form resume ps yg dirujuk dan SOP

rujukan
Form resume berisi keluhan dan pemeriksaan fisik

Form resume berisi tindakan yg telah dilakukan

Form resume berisi kebutuhan tindak lanjut pasien

Melakukan monitoring ps slama proses rujukan

sesuai SOP
Sudah adanya syarat kompetensi petugas; sudah ada
bukti pelaksanaan monitoring

Sudah ada pedoman pelayanan klinis dr organisasi

profesi
Sudah melakukan penyusunan dan penerapan
rencana layanan sesuai SOP
Sudah melaksanakan layanan sesuai SOP
Sudah membuat rencana layanan sesuai SOP
Sudah melakukan pencatatan di rekam medis
sudah melakukan perubahan rencana layanan sesuai
perkembangan ps dan mencatat pada RM
Sudah melakukan pencatatan di rekam medis
1. Sudah ada form informed consent
2. Sudah mencatat informed consent dalam RM

Sudah memiliki daftar kasus gadar/ berisiko tinggi

yg biasa dilayani
1. Sudah ada SK penanganan pasien gawat darurat
dan berisiko tinggi
2. Sudah ada SOP penanganan ps gadar
1. Sudah ada SK penanganan pasien gawat darurat
dan berisiko tinggi
2. sudah ada SOP penanganan ps berisiko tinggi
Sudah ada MOU kerjasama dg faskes lain
1. Sudah ada SOP kewaspadaan universal

2. Sudah ada Panduan Kewaspadaan Universal (dok

eksternal)

1. Belum ada SK penggunaan dan pemberian

obat/cairan intravena
2. Sudah ada SOP penggunaan dan pmberian
obat/cairan intravena
Melakukan pemberian cairan/obat IV sesuai SOP

Sudah ada daftar indikator klinis yang digunakan

untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis

sudah melaksanakan pemantauan dan penilaian dg

menggunakan indikator
Sudah ada data hasil monev
Sudah ada analisis thd indikator tsb
belum ada tindak lanjut hasil monev

sudah ada SOP identifikasi dan penanganan keluhan

sudah ada SOP identifikasi dan penanganan keluhan

belum ada tindak lanjut keluhan ps (Rapat)

belum didokumentasikan ttg keluhan dan tindak

lanjut keluhan ps (poto dan notulen)

Sudah ada SK Kapus untuk menghindari

pengulangan yang tidak perlu
Sudah ada SK layanan klinis yang menjamin
kesinambungan pelayanan
Sudah ada SOP layanan klinis yang menjamin
kesinambungan pelayanan
sudah melakukan layanan yg menjamin
kesinambungan

1. Sudah ada SK tentang hak dan kewajiban pasien

yang terdapat hak menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
2.Sudah ada SOP tentang hak menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
Tersedia form informed consent
Tersedia form informed consent
Sudah memberikan informasi ttg alternatif pelayanan
dan pengobatan (form informed consent)
Sudah ada SK tentang jenis anestesi yang dapat
dilakukan di Puskesmas
Sudah ada SK tentang tenaga kesehatan yang
mempunyai kewenangan melakukan sedasi
Sudah ada SOP pemberian anestesi lokal di
puskesmas
Sudah ada monitoring status fisiologis pasien selama
pemberian anestesi lokal dan sedasi (form)

Sudah ada pencatatan dalam rekam medik teknik

anestesi lokal

1. Sudah ada SK tentang jenis pembedahan minor

yang dapat dilakukan di puskesmas
2. Sudah ada SOP tentang jenis pembedahan minor
yang dapat dilakukan di puskesmas
Sudah ada SOP tentang jenis pembedahan minor
yang dapat dilakukan di puskesmas
Form informed consent
Sudah ada SOP informed consent
Melakukan tindakan pembedahan sesuai SOP
Meakukan pencatatan laporan operasi dalam rekam
medik
Dilakukan monitoring status fisiologis ps (form)

Sudah ada SK dan SOP pendidikan dan penyuluhan

pasien
Mendokumentasikan pendidikan dan penyuluhan ps
dlm RM
Sudah ada panduan penyuluhan pd ps yang meliputi
materi pendidikan
Sudah ada panduan penyuluhan pd ps yang meliputi
metoda pendidikan
sudah dilakukan evaluasi thd efektivitas
penyampaian informasi/edukasi pd ps pada Rekam
Medis

TDD
TDD
TDD
TDD
TDD

TDD
TDD
TDD

melaksanakan asuhan gizi pd ps dg risiko nutrisi;

Sudah memiliki SOP asuhan gizi
sudah ada komunikasi dan koordinasi dlm
pemberian nutrisi pd ps dg risiko nutrisi
sudah melakukan monitoring respon pasien terhadap
terapi gizi
sudah melakukan mencatat respon pasien terhadap
terapi gizi dlm RM

TDD
TDD
TDD
TDD
TDD

Sudah ada SOP rujukan

Sudah ada form persetujuan rujukan
Sudah ada SOP evaluasi thd prosedur penyampaian
informasi dan belum dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut

Sudah ada SOP transportasi rujukan

Sudah ada SOP rujukan, Sudah ada faskes rujukan

Sudah ada kriteria rujukan

Sudah ada form persetujuan rujukan dr pasien
Pasien (LKPP).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

melakukan analisa dan tindak lanjut hasil

kepuasan

melakukan analisa dan tindak lanjut hasil

kepuasan
mou dengan faskes rujukan belum diperbarui

belum ada mou dengan lab dan faskes lain selain

rs

memaksimalkan kembali sosialisasi hak dan

kewajiban dengan media tambahan

mengajukan usulan rekam medis dan

mengajukan OJT/magang petugas ke RS

mengajukan usulan rekam medis dan

mengajukan OJT/magang petugas ke RS
memperbarui informasi tentang brosur pelayanan
di RS rujukan
membuat register rujukan dan memperbarui mou
rujukan

memaksimalkan kembali identifikasi hambatan

saat pertemuan

Melakukan tindak lanjut untuk mengatasi

hambatan tersebut

memaksimalkan terlaksananya upaya dalam

mengatasi hambatan

mengajukan kredensial ke dinkes untuk tenaga

yang belum memenuhi syarat kompetensi

memaksimalkan pelayanan sesuai sop dan

standar asuhan

memaksimalkan pelayanan sesuai sop dan

standar asuhan
melakukan kajian awal dengan paripurna
melakukan kajian awal dengan paripurna
melakukan pencatatan di rekam medis tentang
bentuk koordinasi dan komunikasi antar unit

mengajukan kredensial ke dinkes untuk tenaga

yang belum memenuhi syarat kompetensi

melakukan monitoring pemeliharaan dan

pengawasan terhadap alat klinis
melakukan sosialisasi dan menerapkan SOP tsb

Melakukan evaluasi audit klinis

Melakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan tidnak

lanjut
mencatat semua pemberian informasi dan
edukasi di lembar rm

mendokumentasikan semua pelaksanaan

informed consent pada rekam medis
1. Membuat jadwal dan melakukan evaluasi serta
tindak lanjut

memastikan pasien stabil baru merujuk pasien

dan konfirmasi dulu ke RS tujuan

masih kesulitan melakukan komunikasi ke rs

mendokumentasikan semua info di rm
mendokumentasikan semua info di rm

memperbarui mou

melengkapi resume pasien yang dirujuk

melengkapi resume pasien yang dirujuk

melengkapi resume pasien yang dirujuk

melengkapi resume pasien yang dirujuk

melengkapi lembar monitoring

mengajukan pelatihan triase dan

kegawatdaruratan untuk petugas

belum ada pedoman pelayanan tiap ruangan

melakukan pencatatan secara lengkap di rm

melakukan pencatatan secara lengkap di rm

melakukan pencatatan secara lengkap di rm

melakukan pencatatan secara lengkap di rm

perbarui kasus gadar dan resti

memperbaiki sop dan sk

memperbaiki sop dan sk

memperbarui mou
melengkapi panduan kewaspadaan universal
internal (PPI)
Melakukan tindak lanjut terhadap analisis
tersebut

Menganalisis keluhan dan tindak lanjut hasil

analisis
Mendokumentasikan hasil identifikasi, analisis
dan tindak lanjut

Membuat SK Kapus untuk menghindari

pengulangan yang tidak perlu

melakukan pencatatan di rm
melengkapi lembar monitoring

mencatat teknik anastesi lokal di rm semua

pasien

mencatat dalam rekam medis

Melakukan monitoring respon pasien terhadap
terapi gizi
Melakukan pencatatan respon pasien terhadap
terapi gizi
melakukan evaluasi dan tidak lanjutnya

perbarui mou faskes rujukan

 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layan

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITER SKOR SKOR

IA 8.1.1. Maksima
l
EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 5 10

EP 4 10 10

Jumlah 35 40
87.50%

KRITER SKOR SKOR

IA 8.1.2. Maksima
l
EP 1 10 10

EP 2 10 10
EP 3 5 10

EP 4 5 10
EP 5 0 10

EP 6 10 10

EP 7 10 10

EP 8 10 10

EP 9 10 10

EP 10 10 10
EP 11 5 10

Jumlah 85 110
77.27%

KRITER SKOR SKOR

IA 8.1.3. Maksima
l
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30
100.00%

KRITER SKOR SKOR

IA 8.1.4. Maksima
l
EP 1 10 10

EP 2 5 10

EP 3 10 10
EP 4 5 10

EP 5 0 10

Jumlah 30 50
60.00%

KRITER SKOR SKOR

IA 8.1.5. Maksima
l
EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 5 10

EP 5 10 10
Jumlah 45 50
90.00%

KRITER SKOR SKOR

IA 8.1.6. Maksima
l
EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 5 10

EP 4 5 10

Jumlah 30 40
75.00%
KRITER SKOR SKOR
IA 8.1.7. Maksima
l
EP 1 10 10
EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10

EP 5 10 10

EP 6 5 10
EP 7 0 10

Jumlah 55 70
78.57%

KRITER SKOR SKOR

IA 8.1.8. Maksima
l
EP 1 0 10

EP 2 10 10

EP 3 0 10

EP 4 10 10

EP 5 10 10

EP 6 5 10

EP 7 5 10
Jumlah 40 70
57.14%

SKOR SKOR
KRITER Maksima
IA l
8.2.1.
EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10
EP 4 10 10

EP 5 10 10

EP 6 10 10

EP 7 5 10

EP 8 5 10

Jumlah 70 80
87.50%

KRITER SKOR SKOR

IA 8.2.2. Maksima
l
EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10
EP 4 10 10

EP 5 5 10

EP 6 10 10

EP 7 10 10

EP 8 10 10

EP 9 5 10

Jumlah 80 90
88.89%

KRITER SKOR SKOR

IA 8.2.3. Maksima
l
EP 1 10 10
EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10

EP 5 5 10

EP 6 10 10

EP 7 5 10
EP 8 10 10

Jumlah 70 80
87.50%

KRITER SKOR SKOR

IA 8.2.4. Maksima
l
EP 1 10 10

EP 2 5 10

EP 3 5 10

EP 4 5 10

Jumlah 25 40
62.50%

KRITER SKOR SKOR

IA 8.2.5. Maksima
l
EP 1 10 10

EP 2 5 10

EP 3 10 10

EP 4 0 10

Jumlah 25 40
62.50%

KRITER 0 SKOR
IA 8.2.6. Maksima
l
EP 1 10 10
EP 2 10 10

EP 3 0 10

Jumlah 20 30
66.67%

KRITER SKOR SKOR

IA 8.3.1. Maksima
l
EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20
100.00%

KRITER SKOR SKOR

IA 8.3.2. Maksima
l
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70
100.00%

KRITER SKOR SKOR

IA 8.3.3. Maksima
l
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50
100.00%
KRITER SKOR SKOR
IA 8.3.4. Maksima
l
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30
100.00%

KRITER SKOR SKOR

IA 8.3.5. Maksima
l
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60
100.00%

KRITER SKOR SKOR

IA 8.3.6. Maksima
l
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50
100.00%

KRITER SKOR SKOR

IA 8.3.7. Maksima
l
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60
100.00%
KRITER SKOR SKOR
IA 8.3.8. Maksima
l
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50
100.00%

KRITER SKOR SKOR

IA 8.4.1. Maksima
l
EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

Jumlah 30 30
100.00%

KRITER SKOR SKOR

IA 8.4.2. Maksima
l
EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40
100.00%

KRITER SKOR SKOR

IA 8.4.3. Maksima
l
EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

Jumlah 30 30
100.00%

KRITER SKOR SKOR

IA 8.4.4. Maksima
l
EP 1 10 10
EP 2 5 10

EP 3 10 10
Jumlah 25 30
83.33%

KRITER SKOR SKOR

IA 8.5.1. Maksima
l
EP 1 10 10

EP 2 5 10

EP 3 10 10
EP 4 5 10

EP 5 0 10

EP 6 0 10

Jumlah 30 60
50.00%

KRITER SKOR SKOR

IA 8.5.2. Maksima
l
EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 5 10

EP 4 5 10

Jumlah 30 40
75.00%

KRITER SKOR SKOR

IA 8.5.3. Maksima
l
EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

Jumlah 0 40
0.00%

KRITER SKOR SKOR

IA 8.6.1. Maksima
l
EP 1 5 10

EP 2 10 10
EP 3 0 10

EP 4 10 10
Jumlah 25 40
62.50%

KRITER SKOR SKOR

IA 8.6.2. Maksima
l
EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 0 10

EP 5 10 10

Jumlah 40 50
80.00%

KRITER SKOR SKOR

IA 8.7.1. Maksima
l
EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 5 10

Jumlah 35 40
87.50%

KRITER SKOR SKOR

IA 8.7.2. Maksima
l
EP 1 5 10
EP 2 0 10

EP 3 10 10

Jumlah 15 30
50.00%

KRITER SKOR SKOR

IA 8.7.3. Maksima
l
EP 1 5 10

EP 2 5 10

EP 3 5 10

EP 4 5 10

Jumlah 20 40
50.00%

KRITER SKOR SKOR

IA 8.7.4. Maksima
l
EP 1 10 10

EP 2 5 10

EP 3 0 10

EP 4 5 10
Jumlah 20 40
50.00%

Total 1370
Skor
Total EP 1720

CAPAIA
N 79.65%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA/ANALISIS

1. Sudah ada SK ttg jenis2 pemeriksaan lab

2. Sudah ada SOP ttg jenis2 pemeriksaan lab

3. Sudah ada brosur pemeriksaan lab

1. ketenagaan SPK;
2. Sudah ada jam pelayanan dan jenis pelayanan

belum ada petugas yg memenuhi persyaratan

kompetensi, sudah mengajukan ke Dinas

Sudah ada petugas yg memenuhi persyaratan

kompetensi utk intrepetasi hasil

Sudah ada SOP permintaan pemeriksaan,

penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyampaian spesimen
Sudah ada SOP pemeriksaan lab
Sudah ada SOP pemantauan pelaksanaan,
prosedur pemeriksaan Lab
Belum dilakukan hasil dan tindak lanjut oleh
Kepala Puskesmas dan UKP
Sudah ada SOP penilaian ketetapan waktu
penyerahan hasil
belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
pemantauan ketepatan waktu penyerahan hasil
lab
Sudah adanya SOP pelayanan lab di luar jam
kerja
Sudah ada SK dan SOP pemeriksaan Lab yang
beresiko tinggi
Sudah ada SOP kesehatan dan keselamatan
kerja bagi pemeriksaan Lab
1. Sudah ada SOP penggunaan APD

2. Belum ada SOP pemantauan pengguna alat

pelindung diri
1. belum ada SOP pengelolaan bahan berbahaya
dan beracun dan
2. Sudah ada pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan lab
Sudah ada SOP pengelolaan reagen di lab
belum dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
thd pengelolaan limbah medis yg sesuai SOP

TDD
TDD
TDD

Sudah ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab

yang kritis (rekam medis)
Penetapan hasil pemeriksaan nilai ambang kritis

melaporkan kepada dokter/ pemeriksa hasil

pemeriksaan lab yg kritis belum sesuai SOP
dilakukan dan pencatatan hasil lab yang kritis
dalam RM
belum dilakukan monitoring pelaksanaan SOP
penyampaian hasil lab yg kritis (Rapat-UDN)

Sudah ada SK tentang jenis Reagensia esensial

dan bahan lain yang tersedia
Sudah ada SK tentang batas Buffer Stock untuk
melakukan order
Sudah ada SOP penyimpanan dan distribusi
Reagensia
Sudah ada panduan tertulis untuk evaluasi
Reagen

Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut

(Rapat-UDN)
Sudah ada SOP pelabelan

Sudah ada SK rentang nilai rujukan hasil

Pemeriksaan Lab
Sudah ada form laporan hasil pemeriksaan lab

Sudah ada form laporan hasil pemeriksaan lab

luar
sudah ada SOP evaluasi terhadap rentang nilai,
Belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut
Sudah ada SK dan SOP pengendalian mutu
Sudah ada SOP kalibrasi dan validasi instrumen

Sudah ada hasil kalibrasi dan validasi instrumen

(form)
Sudah ada SOP perbaikan dan bukti
pelaksanaan perbaikan
Sudah ada SK ttg PME dan surat permintaan ke
Dinas untuk PME
ada SOP rujukan Lab
sudah ada SOP PMI; belum ada bukti
pelaksanaan PME dan PMI

belum ada kerangka acuan program

keselamatan/keamanan lab

Sudah ada panduan program keselamatan

pasien di Puskesmas
belum ada lap kegiatan program keselamatan

1. ada SK tentang penanganan dan

pembuangan bahan berbahaya
2. Sudah ada SOP tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya
Sudah ada SOP penerapan manajemen resiko lab

Sudah ada SOP Orientasi prosedur dan praktik

keselamatan kerja; belum dilaksanakan orientasi
prosedur keselamatan kerja

Sudah ada SOP diklat utk prosedur, bahan

berbahaya dan peralatan yg baru
Sudah ada SOP penilaian pengendalian,
penyediaan dan penggunaan obat
Sudah ada SOP penyediaan dan penggunaan
obat
sudah ada SK penanggung jawab obat
1. Sudah ada SK tentang penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan obat
2. Sudah ada SOP tentang penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan obat
Sudah adanya kebijakan tentang pelayanan obat
24 jam
Sudah ada SK tim penyusun formularium obat
Puskesmas
Sudah ada formularium obat Puskesmas
1. Sudah ada SOP evaluasi ketersediaan obat thd
formularium
2. Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
(Rapat-UDN)
1. SUdah ada SOP evaluasi kesesuaian
peresepan dengan formularium
2. Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
(Rapat-UDN)

sudah ada SK tentang persyaratan petugas yang

berhak memberi resep
Sudah ada SK tentang persyaratan petugas yang
berhak menyediakan obat
Sudah ada SK tentang pelatihan bagi petugas
yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi
belum sesuai persyaratan
1. Sudah ada SK peresepan, pemesanan dan
pengelolaan obat
2. Sudah ada SOP peresepan, pemesanan dan
pengelolaan obat
Sudah ada SOP menjaga tidak terjadinya
pemberian obat kadaluarsa, pelaksanaan FIFO
dan FEFO, kartu Stok / kendali
Sudah ada bukti dilakukan pengawasan oleh
Dinkes Kota
1. Sudah ada SK peresepan psikotropika dan
narkotika
2. Sudah ada SOP peresepan psikotropika dan
narkotika
1. Sudah ada SK penggunaan obat yang dibawa
sendiri oleh pasien / keluarga
2. Sudah ada SOP penggunaan obat yang dibawa
sendiri oleh pasien / keluarga
1. Sudah ada SOP pengawasan dan
pengendalian penggunaan psikotropika dan
narkotika
2. Sudah ada pedoman penggunaan psikotropika
dan narkotika (eksternal)

sudah ada SOP penyimpanan obat

sudah melaksanakan SOP penyimpanan obat

Sudah ada SOP pemberian obat kepada pasien

dan pelabelan
Sudah ada SOP pemberian informasi
penggunaan obat
Sudah ada SOP pemberian informasi tentang
efek samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
Sudah ada SOP tentang petunjuk penyimpanan
obat dirumah
Sudah ada SK dan SOP penanganan obat
kadaluwarsa / rusak
sudah dikelolanya obat rusak/kadaluarsa sesuai
SOP (surat pengembalian obat kadaluarsa, SOP
pengembalian dr dinas Kesehatan)

Sudah ada SOP pelaporan efek samping obat

Sudah ada dokumentasi efek samping obat

dalam rekam medis
Sudah ada SOP pencatatan, pemantauan,
pelaporan efek samping obat, KTD
Sudah ada SOP tindak lanjut efek samping obat
dan KTD

Sudah ada SOP identifikasi dan pelaporan

kesalahan pemberian obat dan KNC
Sudah ada laporan kesalahan pemberian obat
dan KNC
Sudah ada SK penanggung jawab tindak lanjut
pelaporan
sudah ada laporan dan bukti perbaikan (form)

1. Sudah ada SK penyediaan obat-obatan

emergensi di unit kerja, sudah ada daftar obat
emergensi di unit pelayanan
2.Sudah ada SOP penyediaan obat-obatan
emergensi di unit kerja, daftar obat emergensi di
unit pelayanan
Sudah ada SOP penyimpanan obat emergensi di
unit pelayanan
1. Sudah ada SOP monitoring penyediaan obat
emergensi diunit kerja;
2.Sudah ada hasil monitoring dan tindak lanjut
(form dan hasil audit)

TDD
TDD

TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD

TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD

TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD

TDD
TDD
TDD
TDD
TDD

TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD

1. Sudah ada SK tentang standardisasi kode

klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
digunakan
2. Dokumen eksternal Klasifikasi diagnosis
Sudah ada standardisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang digunakan
1. Sudah ada SK pembakuan singkatan yg
digunakan
2. Pedoman Pengelolaan rekam medis di
Puskesmas
3. Standar Pelayanan Rekam Medis (eksternal)

1. Sudah ada SK tentang akses terhadap rekam

medis
2. Sudah ada SOP tentang akses terhadap rekam
medis
SK akses thd RM sesuai tugas dan tanggung
jawab
Melaksanakan SK dan SOP akses thd RM
SK akses thd RM mempertimbangkan
kerahasiaan dan keamanan informasi
Sudah ada SK pelayanan rekam medis dan
metode identifikasi

1. Sudah ada SK tentang sistem pengkodean,

penyimpanan, dokumentasi rekam medis

2. Sudah ada SOP tentang sistem pengkodean,

penyimpanan, dokumentasi rekam medis
1. Sudah ada SK penyimpanan rekam medis

2. Sudah ada SOP penyimpanan rekam medis

Sudah ada SK tentang isi rekam medis

1. Sudah ada SOP penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis,

2. Membuat bukti pelaksanaan penilaian, hasil

dan tindak lanjut penilaian (Rapat-UDN)
Sudah ada SOP kerahasiaan rekam medis

Sudah ada SOP pemantauan dan pemeliharaan

lingkungan fisik puskesmas
Sudah ada SOP pemeliharaan dan pemantauan
instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem
lain
Sudah ada SOP jika terjadi kebakaran,
ketersediaan APAR,
Sudah dilakukan pelatihan penggunaan APAR,

Sudah dilakukan pelatihan jika terjadi

kebakaran

1. Belum ada SK pemantauan , pemeliharaan

dan perbaikan sarana dan peralatan

2.Sudah ada SOP pemantauan , pemeliharaan

dan perbaikan sarana dan peralatan
Belum melakukan Pelaksanaan sesuai SOP
(form)
Belum ada dokumentasi pelaksanaan,
pemantauan,pemeliharaan dan perbaikan (form
yg diisi)

1. Sudah ada SK inventarisasi, pengelolaan,

penyimpanan, dan penggunaan bahan
berbahaya
2. Sudah ada SOP inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan, dan penggunaan bahan
berbahaya
1. Sudah ada SK penanganan dan pembuangan
limbah berbahaya
2. Sudah ada SOP penanganan dan pembuangan
limbah berbahaya
sudah ada SOP pemantauan pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya
sudah ada SOP pemantauan pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya
Belum ada rencana program keamanan
lingkungan fisik Puskesmas

Belum ada SK penanggung jawab pengelolaan

keamanan lingkungan fisik puskesmas
Belum ada rencana program keamanan
lingkungan fisik Puskesmas yang memuat:
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan dan evaluasi

Belum melaksanakan program, evaluasi, dan

tindak lanjut

1. Belum ada SK memisahkan alat yang bersih

dan yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan
lebih lanjut, serta alat-alat yg membutuhkan
pesyaratan khusus untuk peletakannya

2. Sudah ada SOP memisahkan alat yang bersih

dan yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan
lebih lanjut, serta alat-alat yg membutuhkan
pesyaratan khusus untuk peletakannya

Sudah ada SOP Sterilisasi alat

1. Belum ada SOP pemantauan berkala
pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan
sterilisasi instrumen
2. Belum ada SK petugas pemantau pelaksanaan
prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen

1. Sudah ada SK penanganan bantuan peralatan

2. Sudah ada SOP penanganan bantuan

peralatan
Sudah ada daftar inventaris klinis di Puskesmas

Sudah ada SK penanggung jawab pengelolaan

peralatan dan kalibrasi
Sudah ada SOP kontrol peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin untuk peralatan klinis
yang digunakan
Belum ada dokumentasi hasil pemantauan
peralatan klinis yg digunakan
Sudah ada SOP penggantian dan perbaikan alat
yang rusak

Sudah ada pola ketenagaan dan persayaratan

kompetensi tenaga yang memberi pelayanan
klinis
Sudah ada SOP penilaian kualifikasi tenaga dan
penetapan kewenangan
1. Sudah ada SOP kredensial; sudah ada bukti
sertifikasi dan lisensi
2. Sudah ada SK tim kredensial
1. Belum ada SOP peningkatan kompetensi

2. Sudah ada pemetaan kompetensi dan rencana

peningkatan kompetensi

1. Sudah ada SOP penilaian kinerja petugas

pemberi pelayanan klinis
2. Belum melakukan evaluasi penilaian kinerja

Belum ada bukti analisis dan bukti tindak lanjut

Sudah ada SK tentang keterlibatan petugas

pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan
mutu klinis

Sudah ada penyediaan informasi tentang

peluang penididikan dan pelatihan (surat dr
dinas)
Sudah ada dukungan manajemen untuk
pendidikan dan pelatihan (SPT)
Sudah ada SOP evaluasi hasil mengikuti
pendidikan dan pelatihan
Sudah ada dokumentasi pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan (SPT, sertifikat)

Sudah ada uraian tugas petugas pemberi

pelayanan klinis dan kewenangan klinis (tugas
fungsi dokter, perawat, bidan)
Sudah ada SK ttg pemberian kewenangan jika
tdk tersedia tenaga kesehatan yg memenuhi
persyaratan
1. Belum dilakukan penilaian oleh tim kredensial
ttg kompetensi petugas yg diberi kewenangan
khusus

2. Sudah ada SK tim kredensial

Sudah ada SOP evaluasi thd uraian tugas dan
pemberian kewenangan pd petugas pemberi
pelayanan klinis
Belum melaksanakan rapat evaluasi (UDN)
Klinis (MPLK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

SOP penilaian ketetapan waktu penyerahan

hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil
evaluasi
1. SOP pemantauan pengguna alat
pelindung diri

Membuat SOP pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun dan

melakukan pemantauan dan tindak lanjut

thd pengelolaan limbah medis yg sesuai
SOP

melakukan evaluasi nilai ambang kritis

melengkapi pencatatan hasil lab yang kritis
dalam RM
membuat SOP monitoring, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat mengenai
monitoring pelayanan Lab

membuat SOP penyimpanan dan distribusi

Reagensia
membuat panduan tertulis untuk evaluasi
Reagen, bukti evaluasi dan tindak lanjut

Melakukan evaluasi dan tindak lanjut

evaluasi rujukan lab
membuat SOP PME, bukti pelaksanaan PMI
dan PME

membuat kerangka acuan program

keselamatan / keamanan lab, bukti
pelaksanaan program

membuat SOP laporan program

keselamatan lab dan laporan insiden dan
bukti laporan
1. membuat SK tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya

Melaksanakan manajemen resiko:

identifikasi resiko, analisis dan tindak
lanjut resiko
Melaksanakan orientasi prosedur
keselamatan kerja

Pelaksanaan pelatihan dan pendidikan

untuk prosedur baru bahan berbahaya
baru, dan peralatan baru
Melakukan evaluasi dan tindak lanjut

Melakukan evaluasi dan tindak lanjut

melakukan evaluasi dan tindak lanjut

melakukan evaluasi dan tindak lanjut

melaksanakan SOP penyimpanan obat

melakukan evaluasi dan tindak lanjut

membuat SK dan SOP penanganan obat

kadaluwarsa / rusak
semua didokumentasikan di rm

evaluasi dan tindak lanjut

evaluasi dan tindak lanjut

evaluasi dan tindak lanjut

Membuat jadwal monitoring dan
menindaklanjuti hasil monitoring
Membuat bukti pelaksanaan penilaian, hasil
dan tindak lanjut penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi RM

Membuat bukti pemantauan dan tindak

lanjut
1. Membuat SK pemantauan , pemeliharaan
dan perbaikan sarana dan peralatan

Mendokumentasikan pelaksanaan,
pemantauan,pemeliharaan dan perbaikan

2. Membuat SOP pengendalian dan

pembuangan limbah berbahaya
Melaksanakan pemantauan dan tindak
lanjut

Melaksanakan pemantauan dan tindak

lanjut
Membuat rencana program keamanan
lingkungan fisik Puskesmas
Membuat SK penanggung jawab
pengelolaan keamanan lingkungan fisik
puskesmas
Membuat rencana program keamanan
lingkungan fisik Puskesmas yang memuat:
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan dan
evaluasi
Melaksanakan program, evaluasi, dan
tindak lanjut

1. Membuat SK tentang memisahkan alat

yang bersih dan yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut, serta
alat-alat yg membutuhkan pesyaratan
khusus untuk peletakannya
2. Membuat SOP memisahkan alat yang
bersih dan yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut, serta
alat-alat yg membutuhkan pesyaratan
khusus untuk peletakannya

1. Membuat SOP pemantauan berkala

pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan
sterilisasi instrumen
2. Membuat SK petugas pemantau
pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan
sterilisasi instrumen
3. Melaksanakan pemantauan dan tindak
lanjut hasil evaluasi
Melakukan dokumentasi hasil pemantauan

Membuat SOP penggantian alat yang rusak

1. Membuat SOP peningkatan kompetensi

1. Melakukan evaluasi penilaian kinerja

1. Melakukan evaluasi penilaian kinerja

Membuat bukti analisis dan bukti tindak

lanjut

Membuat bukti pemberian kewenangan

khusus pd petugas

1. Melakukan penilaian oleh tim kredensial

ttg kompetensi petugas yg diberi
kewenangan khusus dan bukti penilaian

Melakukan evaluasi thd uraian tugas dan

pemberian kewenangan pd petugas pemberi
pelayanan klinis dan bukti evaluasi dan
tindak lanjut
 BAB.IX.Penin

Puskesma :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITE SKOR
SKOR Maksimal
RIA
9.1.1.
EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 5 10

EP 4 5 10

EP 5 10 10

EP 6 10 10

EP 7 10 10

EP 8 10 10

EP 9 5 10

EP 10 5 10
Jumla 80 100 80.00%
h

KRITE SKOR
SKOR Maksimal
RIA
9.1.2.
EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

Jumla 30 30 100.00%
h

KRITE SKOR
SKOR Maksimal
RIA
9.1.3.
EP 1 5 10

EP 2 5 10

EP 3 5 10

Jumla 15 30 50.00%
h

KRITE SKOR
SKOR Maksimal
RIA
9.2.1.
EP 1 5 10

EP 2 5 10

EP 3 5 10
EP 4 5 10

EP 5 5 10
EP 6 5 10

EP 7 5 10

Jumla 35 70 50.00%
h

KRITE SKOR
SKOR Maksimal
RIA
9.2.2.
EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10

EP 5 5 10

Jumla 45 50 90.00%
h

KRITE SKOR
SKOR Maksimal
RIA
9.3.1.
EP 1 5 10

EP 2 10 10

EP 3 5 10
EP 4 5 10

Jumla 25 40 62.50%
h

KRITE SKOR
SKOR Maksimal
RIA
9.3.2.
EP 1 10 10

EP 2 5 10

EP 3 5 10

Jumla 20 30 66.67%
h

KRITE SKOR
SKOR Maksimal
RIA
9.3.3.
EP 1 5 10

EP 2 5 10

EP 3 5 10

Jumla 15 30 50.00%
h

KRITE SKOR
SKOR Maksimal
RIA
9.4.1.
EP 1 5 10

EP 2 5 10

EP 3 5 10

EP 4 5 10

Jumla 20 40 50.00%
h

KRITE SKOR
SKOR Maksimal
RIA
9.4.2.
EP 1 5 10

EP 2 5 10

EP 3 5 10

EP 4 5 10

EP 5 5 10

EP 6 10 10

EP 7 10 10

EP 8 5 10

Jumla 50 80 62.50%
h

KRITE SKOR
SKOR Maksimal
RIA
9.4.3.
EP 1 5 10

EP 2 5 10

EP 3 5 10

EP 4 5 10

Jumla 20 40 50.00%
h

KRITE SKOR
SKOR Maksimal
RIA
9.4.4.
EP 1 10 10

EP 2 5 10
EP 2 5 10

EP 3 5 10

EP 4 0 10

Jumla 20 40 50.00%
h

Total 375
Skor
Total 580
EP
CAPAI 64.66%
AN
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA/ANALISIS

Sudah ada SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Sudah ada notulensi pertemuan

Sudah ada Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit

sudah ada SK penetapan prioritas indikator dan standar

mutu klinis untuk monitoring dan penilaian mutu klinis
melalui pertemuan
Sudah dilakukan pengumpulan data indikator dan standar
mutu klinis secara berkala
Sudah ada analisis data indikator dan standar mutu
klinis secara berkala
Sudah dilakukan pelaporan mutu klinis secara berkala

Sudah dilakukan evaluasi dan tndk lanjut hasil monitoring

penilaian mutu klinis melalui pertemuan
Sudah ada identifikasi thd KTD, KTC, KPC, dan KNC
Sudah ada dokumentasi KTD, KTC, KPC, dan KNC
(laporan)
Sudah ada SK penanganan KTD, KTC, KPC dan KNC
Sudah ada SOP penanganan KTD, KTC, KPC dan KNC

Sudah dilakukan analisis dan tindak lanjut KTD, KTC,

KPC, dan KNC (UDN)
Sudah ada SK tentang penerapan manajemen risiko klinis

Sudah ada Panduan Manajemen risiko klinis

Sudah ada identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
Sudah dilakukan analisis dan upaya meminimalkan risiko

Sudah ada kerangka acuan Perencanaan Program

keselamatan pasien;
2.Sudah dilaksanakan, Evaluasi dan Tindak lanjut
Sudah ada SK penanggung jawab pelaksana evaluasi
petugas dalam pelayanan klinis
Sudah dilaksanakan evaluasi perilaku petugas dalam
pelayanan klinis dan tindak lanjut
1. Melaksanakan budaya mutu dan keselamatan pasien
dalam pelayanan
Sudah ada SK Budaya Mutu dan Keselamatan Pasien
dalam pelayanan
Sudah ada SK penyusunan indikator klinis dan indikator
perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya

2. Bukti Rapat (UDN)

Sudah tersedianya sumber daya manusia yang sesuai

kompetensi (pola ketenagaan)
Sudah ada kerangka acuan Perencanaan Program
keselamatan pasien;
Sudah melaksanakan, Evaluasi dan Tindak lanjut
Sudah melaksanakan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

Sudah ada identifikasi fungsi dan proses pelayanan

prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang
jelas (Rapat-UDN, poto)
sudah ada dokumentasi penggalangan komitmen
danSudah dilaksanakan sosialisasi tentang mutu klinis
dan keselamatan
Sudah pasien
diosialisasikan ttgyang dilakukan
peningkatan periodik
mutu klinis(Rapat-
dan
UDN)
keselamatan pasien pada petugas pemberi layanan klinis
Sudah ada penetapan prioritas pelayanan yang akan
diperbaiki dengan bukti keterlibatan Kapus dan tenaga
klinis
Sudah dilakukan perbaikan layanan klinis
Sudah dilaksanakan perbaikan pelayanan klinis yang
prioritas dengan PDCA
Sudah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut dari perbaikan
dengan PDCA

Sudah ada SK tentang standar pelayanan klinis

Sudah ada SOP layanan klinis (UDN rapat pembuatan
SOP)
SOP layanan klinis dengan acuan referensi yang jelas

Sudah ada SK tentang penetapan dokumen eksternal

yang menjadi acuan dalam pembuatan SOP

Sudah ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan

klinis
Dokumentasi proses penyusunan Pedoman Praktik
Klinis/SOP

Sudah ada SK tentang indikator mutu layanan klinis

Dokumentasi pertemuan penyusunan indikator
Sudah ada SK tentang sasaran-sasaran keselamatan
pasien
Sudah dilakukan penilaian mutu layanan klinis
Sudah dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator
keselamatan pasien, monitoring dan tindak lanjut
Sudah adanya SK penetapan targetindikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang akan dicapai

Sudah adanya penetapan target mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien yang akan dicapai berdasarkan
berbagai pertimbangan
Sudah ada penetapan target dengan melibatkan tenaga
pemberi layanan klinis

Sudah ada data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien secara periodik
Sudah ada dokumentasi data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Sudah dilakukan analisis, menetapkan strategi dan
menyusun rencana peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien

Sudah ada SK tim peningkatan mutu pelayanan klinis dan

keselamatan pasien dengan uraian tugas berdasarkan
peran dan fungsi masing-masing dalam tim

sudah ada SK pembentukan tim peningkatan mutu

pelayanan klinis dan keselamatan pasien dengan uraian
tugas dan program kerja tim
Sudah ada uraian tugas dan tanggung jawab masing-
masing anggota tim
Sudah ada rencana dan program tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Sudah dilakukan monitoring dan evaluasi
sudah ada laporan monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien secara periodik dengan pengumpulan
data mutu layanan klinis secara teratur

sudah dilakukan analisis penyebab masalah dan

mengambil kesimpulan untuk menetapkan masalah
sudah dilakukan analisis penyebab masalah dan
mengambil kesimpulan untuk menetapkan masalah
Sudah dibuat rencana perbaikan mutu dan kesleamatan
pasien berdasarkan analisis masalah/mutu kinerja

Sudah dibuat rencana perbaikan mutu dengan

mempertimbangkan peluang dan ketersediaan sumber
daya
sudah ada SK tentang petugas yang bertanggung jawab
untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan

sudah ada SK tentang petugas yang berkewajiban

melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
Sudah melaksanakan, melakukan monitoring, analisis dan
tindak lanjut pelaksanaan perbaikan mutu (UDN)

Sudah mencatat peningkatan setelah pelaksanaan

kegiatan peningkatan mutu
Sudah dilakukan evaluasi dengan menggunakan indikator
mutu
Sudah dilakukan tindak lanjut untuk perbaikan dan
perubahan SOP
Sudah ada dokumentasi seluruh upaya peningkatan mutu

Sudah ada SK dan SOP penyampaian informasi hasil

peningkatan mutu
Sudah ada laporan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien,
Sudah melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan,
bukti sosialisasi kegiatan PMKP
Sudah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi
Belum ada laporan hasil peningkatan mutu ke Dinas
Kesehatan Kota Metro
an Keselamantan Pasien (PMPK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otoma

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P

1 360 590 61.02%

2 995 1210 82.23%
3 150 320 46.88%
4 320 530 60.38%
5 505 980 51.53%
6 145 290 50.00%
7 1075 1510 71.19%
8 1370 1720 79.65%
9 375 580 64.66%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 5295 7730
CAPAIAN Puskesmas 68.50%

Puskesmas . Purwosari
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
63.3744514

53.9693236

71.8327961