SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 052/SK/VII/2015

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
Jabatan
Alamat

: Johanis Barus
: Penjabat Kepala Desa Kutambelin
: Desa Kutambelin Kecamatan Tigapanah Kabupaten Karo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama
: Nasib Sembiring
Tempat/Tgl. Lahir : 18 Agustus 1946
Pekerjaan
: Pensiunan PNS
Agama
: Katolik
Alamat
: Desa Kutambelin Kecamatan Tigapanah Kabupaten Karo
Nama tersebut diatas benar telah meninggal dunia pada hari rabu tanggal 08 juli 2015
di rumah dan telah dikebumikan pada hari jumat tanggal 10 juli 2015 di desa kutambelin
kecamatan tigapanah kabupaten karo.
Demikian surat keterangan kematian ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kutambelin
Pada tanggal : 15 juli 2015
PEJABAT KEPALA DESA KUTAMBELIN

JOHANIS BARUS