JUDUL SOP

No. Dokumen :
LAMBANG DINKES
MASING-MASING No. Revisi :
SOP
Tanggal terbit :
Halaman : 1/2

Nama Kapus
NAMA PUSKESMAS NIP.

1. Pengertian Judul sop adalah…......

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk…........

Berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut (bisa
1 atau lebih kebijakan)
3. Kebijakan
Contoh :
1. Keputusan Kepala Puskesmas No. ….......tentang …........

Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku,
4. Referensi
peraturan perundangundangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka

5. Prosedur / 1. Persiapan alat & bahan:

langkah-langkah a.
b.

2. Petugas yang melaksanakan:

a.
b.

3. Langkah-langkah:
a. Petugas me……
b. Petugas me……
c. Petugas me…..
d. Petugas me……
e. Petugas me……
 Langkah2 sop maksimal 7 langkah, idealnya sekitar 3-5 langkah, shg mudah dihapal &
dipahami

Me............

Me........

6. Bagan alir
Me........

Me........

Me.......

Berisi hal-hal yang wajib disampaikan pada pasien atau tindakan yang harus
7. Hal-hal yang perlu
dilakukan atau hal-hal yang harus diwaspadai setelah melakukan langkah-langkah
diperhatikan
kerja

Berisi layanan-layanan yang terkait dalam proses kerja di SOP ini

8. Unit terkait 1.
2.

Cantumkan okumen-dokumen apa saja yang terkait dalam proses kerja di SOP ini
9. Dokumen terkait 1.
2.

Tanggal
No. Yang diubah Isi perubahan mulai
diberlakukan
10. Rekaman historis
perubahan

2/2