Formulir Klaim Pelayanan Primer

11150702 - SIGALUH 2
Identitas Pasien No Kunjungan: 111507020722P000453

Nomor Rekam Medis : 06.350 Tanggal Lahir : 27/07/1999

Nomor Kartu Peserta : 0000535323969 Umur : 22 tahun 11 bulan 16 hari
NIK : 3304076707990001 Tanggal Pelayanan : 12/07/2022
Nama : TRI YULIANA Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : BOJANEGARA
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Ibu mengatakan kenceng kenceng teratur

Anamnesa: ibu hamil

serotinus

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 89.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 152 cm - -
Berat Badan : 59.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 76.00 cm IMT : 25.54 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O60 - Preterm labour and delivery Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- infus RL 20tpm
BMHP:
kassa,handscoen steril pendek 2psg,infus set, abocth no 18

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Evakuasi medis : Ambulance Darat, Tujuan : 1115R003 - RS ISLAM BANJARNEGARA

Tenaga Kesehatan : Lili Triana

Biaya yang diajukan : Rp175.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ Lili Triana

21/08/2022 12:16:16